Диспластический невус (Кларка): что это такое, характерные признаки семейного и спорадического типа, терапия

Хирургическая профилактика меланомы кожи

Романова О.А., Артемьева Н.Г.

ЗАО Центральная поликлиника Литфонда, Москва

Контакты: Романова О.А.

Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком желчного пузыря.

В статье представлены данные сопоставления клинических признаков удаленных диспластических невусов с результатами гистологического исследования.

Материалы и методы

Диспластическиий невус (лентигинозная меланоцитарная дисплазия, ЛМД) является предшественником поверхностно распространяющейся меланомы кожи. Профессор З.В. Гольберт в 1982 г. выделила 3 степени развития ЛМД и показала, что 3-я степень развития ЛМД приближается к картине меланомы insitu. В целях профилактики меланомы мы стали предлагать больным иссечение имеющихся диспластических невусов.

С 2009 по 2012 г. были иссечены 43 пигментных образования, которые были расценены как диспластические невусы. Пигментные образования не возвышались над уровнем кожи или возвышались не более чем на 0,1 см, размеры их составляли от 0,3 до 1,2 см в диаметре. Иссечение производили под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4–0,5 см.

Результаты

При гистологическом исследовании удаленных пигментных образований в 6 наблюдениях выявлен внутридермальный невус, в 8 – смешанный невус, в 28 – ЛМД, в т. ч. 1 степени – 10, 1-2 степени – 4, 2 степени – 6, 2-3 степени – 1. В 7 наблюдениях степень развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии не указана. У одного пациента выявлена меланома insitu, развившаяся на фоне ЛМД 3 степени.

При сопоставлении клинических признаков удаленных диспластических невусов с морфологической картиной установлено, что выраженность клинических признаков невуса (асимметрия формы, неровности границ, неравномерная окраска) соответствовала степени развития ЛМД.

Выводы

Наиболее важными признаки развития ЛМД – изменения размеров, формы или окраски невуса за последние несколько месяцев или лет, а также появление диспластического невуса на неизмененной коже и дальнейшее его развитие у лиц старше 17 лет, что является показанием для иссечения диспластического невуса в целях профилактики меланомы. Иссечение диспластического невуса следует производить, отступив от видимых границ 0,4–0,5 см.

Данный объем операции будет достаточным для полного излечения выявленной при гистологическом исследовании поверхностно распространяющейся меланомы 1–2 уровней инвазии толщиной менее 0,1 см («тонкой» меланомы). Гистологическое исследование удаленного невуса должен проводить патоморфолог, имеющий достаточный опыт исследования меланоцитарных образований, чтобы установить степень ЛМД и возможный переход ЛМД в меланому. При отказе больного от операции необходимо осматривать диспластические невусы 1 раз в 6–12 мес.

Ключевые слова: лентигинозная меланоцитарная дисплазия; диспластический невус; поверхностно распространяющаяся меланома.

Среди разнообразных пигментных образований, встречающихся у лиц белой расы, большинство составляют доброкачественные невоклеточные невусы, которые проходят этапы развития от пограничного к смешанному и внутридермальному невусу, подвергаясь с возрастом инволюции [8]. Но есть и другие меланоцитарные образования – диспластические невусы, которым инволюция не свойственна. Эти пигментные образования способны трансформироваться в меланому.

Впервые меланотические образования, способные трансформироваться в меланому, были описаны W.H. Clark с соавт. в 1978 г. [5]. При обследовании больных наследственной меланомой и их родственников авторы выявили особые невусы, которые гистологически представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды. Был документально зафиксирован переход этих невусов в меланому у 2 больных. Наличие множества особых невусов у больных меланомой кожи и их родственников авторы обозначили как «В-К моль синдром» (по начальным буквам 2 больных, у которых наблюдалось развитие меланомы из этих невусов). Они делают вывод, что невусы этого синдрома гистогенетически являются предшественниками некоторых наследственных меланом.

Со слов авторов, термином меланоцитарная дисплазия они обозначают ситуацию, когда отдельные меланоциты или их небольшие группы имеют некоторые структурные черты злокачественных меланоцитов, тенденция развития которых пока не ясна. Авторы проводят аналогию с дисплазией шейки матки, когда очаги эпителиальных клеток имеют признаки злокачественности, но могут оставаться вялотекущими, регрессировать или прогрессировать в явный рак.

В 1980 г. D.E. Elder с соавт. [6], продолжая иcследования W.H. Clark, выявили невусы с меланоцитарной дисплазией у больных спорадической меланомой. В 5 наблюдениях спорадической меланомы они обнаружили остаточные элементы меланоцитарной дисплазии в первичной опухоли. Авторы подчеркнули, что невусы В-К моль синдрома и невусы с меланоцитарной дисплазией у больных спорадической меланомой были идентичны и назвали их «диспластическими невусами». Авторы показали, что диспластический невусный синдром, как и наследственный «В-К синдром», является фактором риска развития меланомы кожи.

При гистологическом исследовании диспластических невусов эти авторы обнаружили 2 типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов. Наиболее частый тип – лентигинозная меланоцитарная дисплазия – наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex. Второй тип нарушений роста – эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия – был найден в 2 образованиях в дополнение к лентигинозной дисплазии. Этот тип роста напоминал классическую поверхностно распространяющуюся меланому.

В 1982 г. профессор МНИОИ им. П.А. Герцена З.В. Гольберт, расценивая лентигинозную меланоцитарую дисплазию (ЛМД) как вариант меланоза Дюбрея, аналогично стадиям развития этого заболевания [1] выделила 3 степени развития ЛМД [2]. При 1 степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия (атипия расположения, увеличение размеров, укрупнение ядра, в отдельных клетках – гиперхромия, полиморфизм ядер).

При 2 степени имелась более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. Для этой стадии характерны наличие удлиненных акантотических тяжей и склонность меланоцитов собираться в группы и скопления, особенно в акантотических тяжах, что создавало их колбообразное утолщение. Последние структуры особенно характерны для 3 степени ЛМД: здесь имелась тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса, а также к врастанию атипичных меланоцитов вглубь, в сосочковый слой дермы.

Читайте также:
Удаление родинок электрокоагуляцией: обработка и уход после прижигания невуса, сколько дней заживает рана

Эта картина приближается к картине меланомы in situ. З.В. Гольберт подчеркивала, что отличительной особенностью всех образований типа ЛМД, как и меланозы Дюбрея, является лимфо-плазмоцитарная инфильтрация подлежащей дермы. С самого начала пролиферации меланоцитов, еще без заметных признаков их атипии и анаплазии, имелись реактивная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в основе дермы, указывающие на уже существующий очаг пролиферации меланоцитов [2].

Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом, однако есть и отличия [3, 8]. Так, диспластический невус представляет собой гладкое пигментное пятно, в то время как пограничный несколько возвышается над уровнем кожи. Последний чаще имеет правильную форму (круглую или овальную), в то время как диспластический часто бывает неправильной формы.

Окраска пограничного невуса чаще однородна, цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого, в диспластическом невусе нередко отмечается более темная окраска или точечное образование в центре, напоминающее мишень [9]. Невоклеточные невусы никогда не появляются у пожилых, а те, которые есть, в пожилом возрасте фиброзируются или исчезают.

Диспластические невусы, наоборот, продолжают появляться до самой старости [8]. На рисунках 1–6 представлены диспластические невусы, а также поверхностно распространяющаяся меланома 1–2 уровней инвазии, развившаяся из диспластического невуса.

Диспластический невус

Диспластический невус – пигментное новообразование кожи, имеющее тенденцию к малигнизации. Клинически выглядит как родинка разной величины с причудливыми границами, неоднородно окрашенная в коричневые и чёрные тона. Диспластический невус имеет плоскую поверхность или чуть возвышается над уровнем здоровой кожи по центру. Не имеет типичной локализации, ограничения количества высыпавших элементов. Предварительный диагноз ставят на основании осмотра и дерматоскопии; заключительный возможен только с учётом данных гистологического исследования после радикального иссечения опухоли. Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения.

  • Причины диспластического невуса
  • Классификация диспластического невуса
  • Симптомы диспластического невуса
  • Диагностика диспластического невуса
  • Лечение и профилактика диспластического невуса
  • Цены на лечение

Общие сведения

Диспластический невус – невоидная опухоль, входящая в группу родимых пятен, способных трансформироваться в злокачественное новообразование. Заболевание не имеет гендерных, возрастных различий, не передается по наследству (передаётся только предрасположенность к наследованию). Встречается у 5% белого населения планеты. Особое значение меланоцитарных доброкачественных опухолей заключается в том, что отдельные их разновидности служат маркерами меланомы при тестировании пациентов с предраком кожи, риском рецидива злокачественной опухоли, помогая выявлять тех, кому показана профилактическая терапия.

В современной дерматологии существует целая школа, занимающаяся подобными экспериментами, основоположниками которой стали учёные Питсбургского университета (США, штат Пенсильвания). Суть проведённых изысканий состоит в открытии двух специфических белков – маркеров меланомы, самой злокачественной опухоли кожи. В процессе изучения влияния интерферонов на организм пациентов, был констатирован факт связи высокого уровня активности белков STAT1 и STAT3 с уровнем активности предрасположенных к малигнизации родинок, подтверждён лечебный эффект интерферонотерапии путём корректировки уровня этих белков высокими дозами интерферонов.

Причины диспластического невуса

Диспластический невус – результат локальной миграции меланоцитов под воздействием неясных до конца экзо- и эндогенных причин. Клетки, вырабатывающие меланин, определяющий цвет кожи, содержатся в эпидермисе, дерме. Физиологическая роль меланина заключается в защите кожи от избытка солнечных лучей. Поскольку в такой защите нуждается весь кожный покров, меланин распределяется в слоях кожи равномерно. Однако у пациентов с наследственной предрасположенностью к невусообразованию, передающейся по аутосомно-доминантному типу, в период внутриутробного развития плода или сразу после рождения происходит направленная миграция клеток, переполненных меланином. Формируются семейные диспластические невусы – миллиметровые образования, которые становятся заметными в период гормональной перестройки организма, увеличиваясь в размерах до 5 см.

Возникновение спорадических родинок происходит по-другому. Прежде всего, под действием ультрафиолета, вызывающего мутацию меланоцитов, из-за вируса папилломы человека, заставляющего меланоциты делиться с удвоенной скоростью. Причиной роста меланоцитов, их точечной миграции является гормональная перестройка организма (беременность, половое созревание). Вероятно, определённую роль в возникновении диспластического невуса играет снижение местного и общего иммунитета.

Классификация диспластического невуса

Диспластические невусы делят на две группы в зависимости от формы, размера, степени возможной малигнизации:

1. Спорадические диспластические невусы – приобретённые предшественники меланомы:

Типичная форма – новообразование разных оттенков коричневого цвета, возвышающееся над поверхностью кожи по центру («яичница-глазунья»): минимального размера (от 1 мм до 1,5 см), среднего размера (от 1,5 см до 10 см), большого размера (от 10 до 20 см), гигантского размера (более 20 см).

Форма лентиго – новообразование кожи с плоской поверхностью коричнево-бурого, чёрного цвета: среднего размера (до 10 см), большого размера (до 20 см).

Кератолитическая форма – новообразование с бугристой поверхностью светло-коричневого цвета: среднего размера (до 10 см), большого размера (до 20 см).

Эритематозная форма – новообразование в виде розоватого родимого пятна: большого размера (20 см), гигантского размера (более 20 см).

2. Семейные диспластические невусы (синдром множественных диспластических невусов) – результат наследственной предрасположенности, при которой все члены семьи, даже не имеющие подобных образований на коже, входят в группу риска развития меланомы.

Спорадическая (одиночная), приобретённая форма, увеличивающая риск малигнизации невуса в 7-70 раз: диспластический невус без малигнизации в меланому (тип А); диспластический невус с малигнизацией в меланому (тип С).

Читайте также:
Невус: что это такое, причины образования, виды, симптомы перерождения

Наследственно-семейная форма – результат передачи родственникам возможности меланоцитарной дисплазии под влиянием УФО: диспластический невус без малигнизации в меланому (тип В); диспластический невус с малигнизацией в меланому (тип D 1); диспластический невус с малигнизацией в меланому (тип D 2) – невус встречается у 2-х и более членов семьи, риск возникновения меланомы увеличивается в 1000 раз.

Симптомы диспластического невуса

Клинические проявления возникают на неизменённой коже. Основой диспластического невуса является скопление большого количества меланина в верхних слоях эпидермиса, дермы, обычно после гиперинсоляции. Пигментное пятно может быть единственным, может сопровождаться высыпанием новых пятен (от одного до нескольких сотен). Форма диспластического невуса всегда неправильная, границы имеют причудливые, нечёткие контуры. Поскольку скопление меланоцитов на всей поверхности пятна неоднородно, окраска соответственно пёстрая: где меланина мало преобладают светло-коричневые оттенки, где много – тёмно-коричневые, чёрные. Считается, что цвет родинки характеризует степень её возможной малигнизации: чем темнее невус, тем больше вероятность его озлокачествления.

Диспластический невус может иметь плоскую поверхность, бугристую, возвышаться над кожей только в центральной части, где располагается узелок. От других «сородичей» диспластический невус отличается своими изначально крупными размерами (до 1,0 см), нестандартной локализацией на груди, ягодицах, волосистой части кожи головы, способностью появляться на протяжении всей жизни человека. Субъективная симптоматика отсутствует.

Диагностика диспластического невуса

Клинический диагноз, предполагаемый на основании консультации дерматоонколога и результатов проведения дерматоскопии, в обязательном порядке должен быть подтверждён биопсией накожного элемента. Она может быть пункционной, когда специальной иглой под местной анестезией берётся ограниченный участок невуса, или тотальной – её проводят в диагностических и лечебных целях, удаляя под наркозом опухоль полностью. Отличительной гистологической особенностью диспластического невуса признана его способность к хаотичным разрастаниям в эпидермисе и дерме (атипичная пролиферация меланоцитов).

Альтернативным методом диагностики считают цитологическое исследование соскоба клеток или мазка-отпечатка с поверхности опухоли. В сложных случаях подключают иммуногистохимию – самый достоверный метод исследования биоптата, позволяющий выявить фенотип опухоли. Дифференцируют диспластический невус с другими доброкачественными новообразованиями, меланозом Дюбрея, меланомой. Поскольку диспластический невус является переходной формой между доброкачественной опухолью и злокачественной меланомой, крайне важно знать первые признаки его озлокачествления. Любой рост диспластического невуса – повод немедленного обращения к дерматологу; зуд, появление розовой каймы по периферии родинки, изменение окраски новообразования, уплотнение располагающейся рядом здоровой кожи, асимметричная поверхность самой опухоли – первые указания на малигнизацию процесса.

Лечение и профилактика диспластического невуса

Лечение заключается в радикальном удалении новообразования кожи, зависит от своевременности обращения, полноты обследования, интерпретации результатов дерматологом. Перед удалением невус исследуют в лучах лампы Вуда, чтобы точно определить границы удаляемого участка кожного покрова, избежать рецидива. Если на теле пациента находятся единичные диспластические невусы (как новые, так и старые), они удаляются специалистом с последующим диспансерным наблюдением в течение всей жизни. Множественные невусы радикальному иссечению не подлежат. Пациентам назначают аппликации 5% фторурацила с профилактическим контрольным обследованием каждые 6 месяцев (особенно беременным, в период гормональной перестройки, приёма пероральных контрацептивов). Возможно назначение курса интерферонотерапии.

Специфической профилактики не существует, следует с осторожностью относиться к пребыванию на солнце. Для недопущения малигнизации необходимо регулярное обследование у дерматолога каждые 6 месяцев. Раннее выявление меланомы – гарантия сохранения жизни. Прогноз зависит от стадии процесса и наследственной предрасположенности.

Диспластический невус (Кларка): что это такое, характерные признаки семейного и спорадического типа, терапия

Диспластический меланоцитарный невус занимает промежуточную позицию в спектре заболеваний между распространенными приобретенными невусами и злокачественной меланомой кожи. Он считается потенциальным предшественником меланомы и маркером лиц с высоким ее риском. Синдром атипичных невусов и меланомы определяется как наличие большого количества (> 50) меланоцитарных невусов, причем некоторые из них имеют атипичные признаки.

Диспластические невусы подразделяются на семейные (синдром атипичного невуса) и спорадические в зависимости от наличия в семейном анамнезе меланомы кожи.Встречаются у 5% белого населения США и у 1, 8-18% населения других стран.Присутствуют почти у всех пациентов с семейной меланомой и у 30-50% пациентов со спорадической меланомой кожи. Преимущественно поражаются лица белой расы. Предпочтения по половому признаку отсутствуют. Зарегистрирована семейная распространенность. Большинство диспластических невусов появляются в детстве и подростковом возрасте, иногда в период кризисов. Спорадические очаги могут появляться в любое время жизни (вплоть до 60 лет).

В случае семейных невусов имеет место аутосомно-доминантный способ наследования с довольно высокой пенетрантностью. В качестве причинных признаются многие гены, включая 1р36, 9р21. Предполагается полигенная этиология. Воздействие солнца, особенно острое и периодическое, считается фактором, способствующим развитию заболевания. Однако невусы могут возникать и на полностью закрытых участках тела. Состояние иммунодефицита способствует прогрессированию в злокачественное новообразование. Определенную роль играют эндокринные и пищевые факторы, а также воздействия окружающей среды.

Общие характерные признаки

  • пятнистый очаг с папулезными компонентами
  • асимметрия
  • диаметр превышает диметр распространенных приобретенных невусов и лежит в диапазоне обычно между 5 и 15 мм
  • нечеткая граница неправильной формы
  • плоская или бугристая поверхность; акцентированные кожные линии, которые видны при боковом освещении
  • неравномерная пигментация с оттенками темно- и светло-коричневого, телесного, розового и черно-коричневого цвета
  • эритема может присутствовать в пределах очага или вокруг него (ореол)
  • круглая, овальная или эллипсоидная форма
  • единичные или чаще множественные (до сотен) произвольно разбросанные очаги, особенно в семейных случаях
  • локализация: туловище, руки, ноги, тыльная сторона кистей и стоп, ягодицы и волосистая часть головы (открытые и закрытые участки), может поражаться слизистая оболочка
  • симптомы отсутствуют
Читайте также:
После удаления родинки осталось красное пятно,бугорок, уплотнение и могут ли эти признаки говорить об онкологическом осложнении

Критерии клинической диагностики диспластического невуса

Клинические подтипы

по типу яичницы мишеневидный лентигинозный
подобный себорейному кератозу эритематозный меланома-подобный

Течение и прогноз

Диспластические невусы, как правило, начинают появляться позже, чем приобретенные меланоцитарные невусы, незадолго до начала полового созревания, и продолжают появляться на протяжении многих лет, до самой старости. Для них нехарактерна инволюция (по крайней мере, они подвергаются ей гораздо реже, чем приобретенные невусы). В отличие от диспластического невуса приобретенные меланоцитарные невусы никогда не появляются у пожилых, а те, которые есть, в пожилом возрасте исчезают.

Хотя большинство очагов остаются стабильными или развиваются в доброкачественный дермальный меланоцитарный невус, атипичный невус является одним из наиболее важных предшественников злокачественной меланомы кожи. Пациенты с синдромом семейных или атипичных спорадических невусов имеют повышенный риск развития меланомы. Анатомическая ассоциация с диспластическими невусами наблюдалась у 8-35% пациентов со спорадической меланомой, примерно у 70% пациентов с семейной меланомой и более чем у 90% лиц с синдромом семейного атипичного невуса и меланомы.

В США риск развития меланомы в течение жизни оценивается в 0, 8% для населения. У пациентов с атипичным невусом риск меланомы значительно возрастает и достигает 6% или даже 10-15%, если она присутствует в семейном анамнезе. Риск меланомы возрастает с увеличением числа невусов, увеличением атипичных характеристик и при наличии диспластического невуса или меланомы в семейном анамнезе. Меланома у пациентов с диспластическим невусом может возникать либо de novo (на нормальной коже), либо в пределах ранее существовавшего невуса, чаще всего в возрасте старше 30 лет.

В клиническом установлении диагноза помогают дерматоскопия или эпилюминесцентная микроскопия. Исследование под лампой Вуда акцентирует эпидермальную гиперпигментацию очага. Гистологическое исследование подтверждает диагноз.

Дерматоскопия

  • асимметрия цвета и формы
  • многокомпонентная структура
  • атипичная пигментная сеть
  • нерегулярные точки и глобулы (прямоугольники)
  • нерегулярные пятна (черные стрелки)
  • мультифокальная гипопигментация (красные стрелки)
  • структуры регресса, бело-синяя вуаль, атипичные сосуды и полосы (псевдоподии) обычно не наблюдаются

Гистологическое исследование

Эпидермис атрофичен и обычно содержит большое количество меланина.В базальных отделах эпидермиса определяется пролиферация атипичных меланоцитов с длинными отростками, часто принимающих веретеновидную форму, с вакуолизированной цитоплазмой и гиперхромными ядрами с выраженным полиморфизмом. При прогрессировании заболевания атипичные меланоциты группируются в гнезда. Встречаются многоядерные меланоциты.В субэпидермальных отделах дермы обнаруживают меланофаги, дистрофические изменения коллагена, иногда воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

Диспластический меланоцитарный невус дифференцируют с:

  • распространенными приобретенными невусами;
  • мелкими врожденными меланоцитарными невусами;
  • пигментными невусами веретенообразных клеток;
  • пятнистым невусом;
  • невусом Шпитц;
  • меланомой in situ и особенно с злокачественной меланомой кожи (более выраженная асимметрия, неправильные очертания с выступающими бороздками, необычные вариации окраски, включая оттенки серого, белого и сине-черного);
  • пигментным себорейным или актиническим кератозом;
  • пигментной базально-клеточной карциномой.

Общие терапевтические рекомендации

Лечение зависит от числа невусов наличия меланомы кожи в анамнезе и семейного анамнеза (наличие у родственников атипичного невуса и меланомы кожи)

  • Пациенты должны периодически проходить контрольные осмотры в течение всей жизни. Оценка состояния должна включать:
    • осмотр всей поверхности кожи;
    • фотографирование клинической картины
    • составление схемы-карты расположения очагов, которую периодически обновляют.
  • Пациентов следует предупредить о потенциальной опасности воздействия солнца и научить их, как защищать себя и своих детей. Следует поощрять воздержание от пребывания на солнце и применение солнцезащитных экранов. Таким пациентам нельзя загорать и посещать солярии.
  • Близких родственников необходимо также осмотреть на наличие диспластических невусов и меланомы кожи и также регулярно контролировать.
  • Клинически типичные невусы не требуют эксцизии в качестве рутинной процедуры. Пациентов с несколькими очагами следует контролировать ежегодно или каждые 6 месяцев, если имеется семейные анамнез меланомы кожи. Пациентов с многочисленными очагами необходимо осматривать каждые 6 месяцев или каждые 3 месяца, если в личном или семейном анамнезе присутствует меланома.

Рекомендуемые методы лечения

К очагам, которые требуют эксцизии, относятся:

  • все очаги, подозрительные на меланому кожи;
  • меняющиеся очаги, например увеличивающиеся в размере или меняющие пигментацию, форму и/или границу;
  • очаги, за которыми трудно самостоятельно следить (на волосистой части головы, гениталиях, верхней части спины), или если есть сомнения, что пациент явится для последующего контроля очагов;
  • очаги на избранных участках, таких как ладони, подошвы и ногтевое ложе.

Полная хирургическая эксцизия является лечением выбора. Достаточно начальных границ шириной 5 мм. Если очаг атипичный или переходит на границы, необходима эксцизия с чистыми границами. При выраженных атипичных признаках рекомендуется повторная эксцизия с границами 5—10 мм. За эксцизией должно всегда следовать гистологическое исследование, чтобы исключить злокачественность.

Следует избегать лазеров, электрохирургии, криотерапии и других вариантов лечения, в результате которых происходит физическая деструкция очага, поскольку эти методы не позволяют провести гистологическое исследование очага.

Диспластический невус (Кларка): что это такое, характерные признаки семейного и спорадического типа, терапия

Диспластический меланоцитарный невус (син.: невус Кларка, атипический меланоцитарный невус) — это приобретенный меланоцитарный невус, являющийся предшественником меланомы (обычно поверхностно распространяющейся). В отличие от приобретенных меланоцитарных невусов, он возникает позже — незадолго до начала полового созревания При этом новые элементы невуса могут появляться вплоть до самой старости.

Частота возникновения не зависит от пола. Диспластический меланоцитарный невус может быть спорадическим (в 30-50% случаев) или семейным, передающимся по аутосомно-доминантному типу. В последнем случае заболевание называют синдромом диспластического невуса. При этом синдроме элементы трансформируются в меланому в 100% случаев. Особенно высок риск развития из диспла-стического невуса меланомы, если последняя была у кого-либо из родственников.

Читайте также:
Удаление гемангиомы лазером, жидким азотом и другими методами, когда исчезает у детей

Диспластический меланоцитарный невус возникает независимо от индивидуальной реакции организма на солнечные лучи, в том числе на солнечные ожоги. В то же время некоторыми авторами отмечена зависимость степени клеточной атипии и дисплазии в диспластическом меланоцитарном невусе от предшествующего солнечного облучения. Недавно было установлено, что синдром диспластического меланоцитарного невуса и семейная меланома обусловлены мутациями различных генов, чаще всего 1р36 или 9р21, причем клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под действием солнечного света. Воздействие и искусственного, и естественного ультрафиолетового излучения (УФИ) может промотировать клеточные альтерации в генетически «инициированных» меланоцитах при диспластическом меланоцитарном невусе (или даже в нормальной коже у индивидуумов с синдром диспластического меланоцитарного невуса), приводя к формированию новых диспластических невусов, трансформации существующих диспластических невусов в меланому или развитию меланомы de novo. У больных с диспластическими невусами, получающих иммунодепрессанты (например после трансплантации почки), риск развития меланомы еще выше.

Диспластические меланоцитарные невусы чаще бывают множественными, крупными, диаметром более 5 мм; они имеют неравномерную пеструю пигментацию, цвет варьирует от черно-коричневого до розово-красного . Границы, как правило, нечеткие, неправильные. В основании невусов имеется зона гиперемии. Излюбленная локализация — спина, нижние конечности, волосистая часть головы, грудная клетка, ягодицы, половые органы, т.е. участки кожи, закрытые для инсоляции.

Клинические и патоморфологические признаки диспластического меланоцитарного невуса коррелируют далеко не всегда Поэтому при наличии только клинических признаков используют термин «клинически атипичный невус». Большинство диспластических меланоцитарных невусов являются пограничными или сложными меланоцитарными невусами . Диспластический меланоцитарный невус проявляется лентигиозной мелано-цитарной дисплазией (увеличением количества и размеров меланоцитов на протяжении базального слоя эпидермиса). Сложный диспластический меланоцитарный невус состоит из доброкачественного сложного невуса в центральной части и диспластического лентигиозного меланоцитарного компонента по периферии поражения.

Типичные диспластические изменения видны влентигиозном компоненте эпидермо-дермального соединения, хотя они могут обнаруживаться и в дермальной порции опухоли. Эпидермис с выраженными акантотическими разрастаниями. Вытянутые акантотические гребни имеют на конце гнезда из меланоцитов, различных по форме, размеру и ориентированных параллельно эпидермальной поверхности.

Большинство меланоцитов диспластического меланоцитарого невуса похожи на меланоциты банальных меланоцитарных невусов. Атипичные меланоциты, как правило, немногочисленны. Клеточная атипия варьируется от легкой до выраженной, в зависи мости от степени ядерного полиморфизма, ги-перхромазии и размера ядер, гипертрофии ядрышек. Обычно атипичные клетки более крупные, с обильной цитоплазмой, то есть эпителиоидного вида. Ядра их полиморфные, могут быть маленькими и пикнотичными или большими с неровными контурами и выступающими ядрышками. Митозы редки.

Умеренная лимфоцитарная инфильтрация в диспластических меланоцитарых невусах обычно определяется в дермальных сосочках. Гнезда меланоцитов и основания эпидермальных гребней окружены прослойками коллагена.

На проведенной ВОЗ в 1985 г. конференции были предложены следующие основные критерии диспластического меланоцитарного невуса:
1) базальная пролиферация меланоцитов и наличие не менее трех эпидермальных гребней за пределами дермального поражения;
2) лентигиозная или эпителиоидноклеточная картина типичной внутридермальной меланоцитарной пролиферации.

Течение и прогноз. Диспластический меланоцитарный невус может быть стабильным, прогрессировать в меланому или регрессировать.

Факторы, ответственные за прогрессию диспластического меланоцитарного невуса в меланому, не ясны, скорее всего это генетические факторы, а также факторы окружающей среды. Наиболее значительное исследование, связанное с диспластическим меланоцитарным невусом, трансформировавшимся в меланому, — это наблюдение за 14 семьями склонных к развитию меланомы родственников. В течение 4 лет у 69 членов этих семей было диагностировано 128 меланом.

Вероятность развития меланомы у людей с диспластическим меланоцитарным невусом при наличии семейной предрасположенности к меланоме в возрасте от 20 до 59 лет составляют 56%, а к 76 годам — 100%. У этих лиц достоверным фактором риска развития меланомы является даже наличие только диспластического меланоцитарного невуса. Причем у плохо поддающихся загару и часто получавших солнечные ожоги больных диспластическим меланоцитарным невусом риск развития меланомы выше. Напротив, риск возникновения меланомы у кровных родственников, не имевших диспластического меланоцитарного невуса или меланомы. не выше, чем в популяции.

Что касается диспластического меланоцитарного невуса без семейной предрасположенности, то он может быть как маркером риска развития меланомы, так и ее потенциальным предшественником. В целом же улиц, имеющих диспластический меланоцитарный невус (независимо от семейного анамнеза в отношении меланомы илидиспластического меланоцитарного невуса), риск развития меланомы повышается в 7-70 раз. Риск развития этой опухоли в течение жизни у них равен почти 18%. При этом роль диспластического меланоцитарного невуса как предшественника меланомы подтверждается гистологическим сочетанием диспластического меланоцитарного невуса и меланомы в 10-70% опухолей. В одном исследовании было показано, что потенциальный риск меланомы в присутствии 1-5 диспластических меланоцитарных невусов увеличивается в 3,8 раза, а при 6 или более диспластических меланоцитарных невусах — в 6,8 раз. Наличие любого диспластического меланоцитарного невуса у больного с меланомой увеличивает риск развития другой меланомы в 6 раз, а наличие двух или более диспластических меланоцитарных невусов — в 9 раз. Поскольку, как указывалось выше, иммуносупрессия сама по себе является важным фактором риска развития меланомы, больные с диспластическим меланоцитарным невусом и иммуносупрессией могут иметь еще более высокий риск развития меланомы. Связь диспластического меланоцитарного невуса с другими злокачественными опухолями не доказана.

Читайте также:
Гемангиома: что это, признаки, причины развития, методы терапии

Тактика ведения. Диспластические меланоцитарные невусы при наличии клинических признаков трансформации в меланому подлежат хирургическому удалению. Это относится и к вновь появившимся, а также к ранее существовавшим, но изменившим свою клиническую картину невусам. Если у больного имеется 1 или 2 диспластич ских меланоцитарных невуса, то их удаляют, а пациента наблюдают в течение всей последующей жизни. Множественные диспластические меланоцитарные невусы не подлежат профилактическому хирургическому удалению. Удаляют лишь сложные для самоконтроля элементы (например, в области волосистой части головы или промежности), очаги, имеющие атипичные клинические особенности, гистологически подтвержденные или вновь появившиеся диспластические меланоцитарные невусы, а также вание не реже одного раза в 4-6 недель, используя зеркала в полный рост человека и ручные зеркала для участков тела, труднодоступных для осмотра. Осмотр волосистой части головы и задней поверхности туловища должен проводиться с помощью родственников. Больным следует знать ранние признаки меланомы и обследоваться у дерматоонколога каждые 3-12 мес, в зависимости от активности невуса, его клинических особенностей, а также наличия риска развития меланомы. Особое внимание должно уделяться больным в пубертатном периоде, беременным, а также женщинам, применяющим оральные контрацептивы или эстрогены с целью заместительной терапии.

Больные с диспластическим меланоцитарным невусом или меланомой в прошлом, но без наличия пигментных элементов в настоящее время, должны осматриваться не реже 1 раза в год.

Больным с диспластическим меланоцитарным невусом или меланомой с наличием или отсутствием последней в семейном анамнезе следует рекомендовать обследование кровных родственников I степени родства начиная с 5 лет и при отсутствии поражения проводить обследование не реже 1 раза в год до достижения 20-летнего возраста.

Хирургическое удаление — терапия выбора диспластических меланоцитарных невусов — осуществляется в пределах 2-3 мм здоровой кожи. При определении границ опухолей с нечеткими краями используют лампу Вуда. Поскольку не полностью удаленный диспластический меланоцитарный невус может рецидивировать и со временем становиться гистологически более атипичным он подлежит реэксцизии или тщательному наблюдению с частотой осмотров в зависимости от степени клеточной атипии. При невозможности хирургического иссечения используют аппликации 5% 5-фторурацила или третиноина.

При разработке профилактических мероприятий следует учитывать, что на сегодняшний день не существует методов, предотвращающих появление диспластических меланоцитарных невусов. Однако возникновение их можно снизить, исключив избыточное солнечное облучение; это касается и снижения риска прогрессии диспластического меланоцитар-ного невуса в меланому. Больным с диспластическим невусом запрещается загорать; рекомендуется меньше находиться на солнце с 10 до 15 ч; при выходе на солнце надевать широкополую шляпу, а на открытые участки тела наносить солнцезащитный крем (с фактором защиты более 15 ед). Во избежание развития глазной меланомы, иногда ассоциирующейся с диспластическим меланоцитарным невусом, для защиты глаз используют солнцезащитные очки.

Эксцизионная биопсия большинства атипично выглядящих диспластических невусов у больных с множественными элементами, а также периодическое обследование больных с диспластическим меланоцитарным невусом в течение всей жизни с обращением внимания на появление новых или изменение уже- существующих элементов, дает возможность диагностировать меланому в ранней, курабельной стадии развития.

Диспластический невус (Кларка): что это такое, характерные признаки семейного и спорадического типа, терапия

Диспластический невус – это одна из разновидностей плоских пигментных образований кожи, которые чаще называют родинками.

Пациенты, да и многие врачи, ошибочно считают, что все плоские пигментные образования являются доброкачественными и не обращают на них внимания. Однако известно, что диспластические невусы способны трансформироваться в меланому. Процесс трансформации происходит постепенно, по мере развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД) от 1-ой до 3-ей степени.

Этот тип образований заслуживает самого пристального внимания среди всех видов, так как очень высокий риск их малигнизации с переходом в самую злокачественную опухоль – меланому. Сам термин диспластический означает, что это такой невус, который не похож по внешним и внутренним признакам на типичные родинки. Диспластический невус, который встречается у 5%-9% белого населения, в последнее время привлекает внимание исследователей, так как может являться предшественником поверхностно-распространяющейся меланомы: его обнаруживают практически у всех больных с наследственной меланомой и у 30 – 50% больных со спорадической меланомой. Диспластический невус может возникнуть на неизмененной коже или быть компонентом сложного невоклеточного невуса.

Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом, но имеются и отличия. Так диспластический невус представляет собой пятно неправильной формы, в то время как пограничный имеет правильную форму – круглую или овальную. Окраска диспластического невуса чаще бывает неоднородная, с участками темного пигмента, в то время как для пограничного невуса характерна однородная окраска, цвет обоих невусов варьируется от светло-коричневого до темно-коричневого. Нередко в центре диспластического невуса отмечается точечное образование, напоминающее мишень. При сочетании диспластического и смешанного невуса имеется картина «яичницы-глазуньи» с приподнятым желтком в центре.

В наших наблюдениях диспластические невусы обнаруживались у 5% – 10% пациентов, которые обращались к хирургу или онкологу по поводу различных заболеваний. У одних невусы были единичными – от 3х до 10 образований, у других – множественными – от 50 до 100 и более. Наблюдая больных с множественными диспластическими невусами, мы выделили 2 типа этих образований.

При первом типе – этих пациентов было меньше – диспластические невусы появлялись в детском и подростковом возрасте, часто были наследственными, но о меланоме у родственников эти пациенты не сообщали. Носители невусов были, как правило, белокожие, плохо загорающие лица, со светлыми или рыжими волосами и светлыми глазами. Диспластические невусы этого типа были крупные – 0,5 – 1,0 см в диаметре, располагались на открытых и закрытых участках тела (ягодицы, низ живота), часто сочетались с папилломатозными невусами. Цвет невусов у одного и того же пациента мог варьироваться от розового до темно-коричневого, иногда наблюдалась пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Подобная картина невусов была описана, как «диспластический невусный синдром». После периода полового созревания новые невусы в этой группе пациентов не появлялись. Этот факт можно связать с тем, что белокожие люди ограничивали свое пребывание на солнце, так как быстро обгорали, а также были информированы о возможном появлении новых «родинок» в результате воздействия ультрафиолетового излучения.

Читайте также:
Удаление родинок на лице безопасным способом и какие формы можно убрать

При втором типе диспластические невусы в подростковом возрасте были редкими, большинство невусов появились во взрослой жизни и были связаны с частым и длительным пребыванием на солнце во время отдыха в южных широтах. Диспластические невусы этого типа были мелкие – от 0,1 до 0,4 см в диаметре, правильной округлой формы, однородной окраски, сочетались с множественными веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа “меланоза Дюбрея” у пожилых. У белокожих пациентов с фототипом кожи 1 – 2 невусы были светло-коричневого цвета, у других – коричневого или темно-коричневого цвета. Плотность невусов была выше на открытых солнцу участках тела: лицо, предплечья, наружная поверхность плеч, верхняя половина спины и грудной стенки (по типу «широкого декольте»). Все это указывает на некоторое сходство диспластических невусов второго типа с меланозом Дюбрея, который представляет собой пролиферацию меланоцитов базального слоя эпидермиса у лиц с фототипом кожи 1 – 2 под влиянием многократных солнечных ожогов.

Согласно нашим наблюдениям, наиболее важным признаком прогрессирования диспластического невуса является:

  • Возникновение пигментного образования на неизмененной коже и дальнейший его рост на протяжении нескольких месяцев или лет у лиц старше 18 лет, т.е. во взрослой жизни.
  • Изменения в последние 3-5 лет длительно существующего невуса могут свидетельствовать о прогрессировании диспластического невуса, который сочетается с пограничным или смешанным невусом.
  • Важным признаком прогрессирующего диспластического невуса является очень темная окраска (почти черная), или неравномерное окрашивание образования с участками темно-коричневого или черного цвета.
  • Неправильная форма невуса может быть мало заметна при небольших размерах прогрессирующего диспластического невуса, в то же время она может наблюдаться и в длительно существующем невоклеточном невусе – пограничном или смешанном.

Иссечение диспластического невуса

Иссечение невуса (эксцизионную биопсию) следует производить под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4 – 1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование удаленного невуса должен проводить патоморфолог, имеющий опыт исследования меланоцитарных образований. Прогрессирующие диспластические невусы требуют иссечения в целях профилактики, а также ранней диагностики меланомы кожи. При выявлении меланомы вопрос о необходимости повторной операции – иссечение послеоперационного рубца – решается в зависимости от толщины опухоли, определяемой при гистологическом исследовании. По данным зарубежных авторов, а также по рекомендациям ВОЗ, адекватное отступление от границ образования при меланоме in-situ является 0,2 – 0,5 см, при инвазивной меланоме толщиной менее 1,5 мм – 1,0 см.

При удалениях, проведенных в отделении хирургии с июня 2009 по апрель 2014 г., из всех удаленных пигментных образований клинический диагноз “диспластический невус” был подтвержден морфологически в 76% случаях, т.е. в этих образованиях при гистологическом исследовании найдены структуры лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). В 2,4% случаев выявлена меланома, развившаяся на фоне ЛМД, в остальных случаях подтверждены другие типы невусов (внутридермальный, смешанный невус, невус сальных желез). В наших клинических случаях повторная операция пациентам с выявленной меланомой не потребовалась.

Зарубежные авторы рекомендуют удалять диспластические невусы 0,6 см и более, по данным наших исследований – удалению подлежат также невусы меньших размеров – 0,4 – 0,5 см в диаметре. В нашей практике меланома в одном случае имела размеры 0,5 х 0,4 см, в другом – 0,5 см.

На фото 1 и 2 представлены диспластические невусы с признаками прогрессирования.

На фото 1 представлен невус ягодичной области размером 0,5 х 0,4 см у пациентки 29 лет с фототипом кожи 1. Невус, со слов пациентки, появился 7 месяцев назад в виде точечного образования, которое постепенно увеличивалось (признак прогрессирования). Никаких других пигментных невусов или веснушек на теле не обнаружено. Гистологическое исследование – лентигинозный пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.

На фото 2 представлен невус грудной стенки у пациентки 27 лет, размером 0,3 см в диаметре, круглой формы, который потемнел после пребывания на юге (признак прогрессирования). Гистологическое исследование – смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.

При отказе пациента от операции или при отсутствии явных признаков прогрессирования диспластического невуса следует проводить повторный осмотр невуса у врача через 6 месяцев. При наличии изменений невуса за истекший срок – рекомендуется операция, при отсутствии – дальнейшее наблюдение через 6 месяцев.

Пациентам с диспластическими невусами необходимо:

  • избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами,
  • защищать кожу одеждой,
  • применять солнцезащитные кремы.

Материал подготовлен на основе статьи: “Тактика ведения пациента с диспластическим невусом” – О.А.Романова, Н.Г.Артемьева, Э.А.Ягубова, И.М.Рудакова, В.Н.Марычева, А.А.Вещевайлов.
Клиническая дерматология и венерология №2, 2015г.

Диспластические невусы

Уже неоднократно я писал о том, что неравномерная окраска и неровный край родинки могут быть признаками меланомы, но, очень часто, ими не являются. Такие невусы принято называть диспластическими. В интернете существует мнение, что такие родинки нужно обязательно удалять иначе они превратятся в меланому. Прочитайте эту статью до конца и Вы узнаете насколько опасны диспластические (или атипичные) невусы и что с ними на самом деле нужно делать.

Читайте также:
Как удалить родинку в домашних условиях народными средствами, необходимость помощи специалиста во избежание малигнизации

Диспластический невус – что это такое?

Как и большинство родинок у человека диспластический (атипичный) невус – это пигментный невус, состоящий из невусных клеток. Эти клетки очень похожи на меланоциты. Они так же выделяют коричневый пгимент “меланин”, однако отличаются по ряду признаков, которые не имеют для нас принципиального значения.

Важно отметить, что диспластический невус – это гистологический диагноз. Это означает, что далеко не все родинки, внешне похожие на диспластические, действительно окажутся таковыми после удаления и исследования.

Как отличить обычную родинку от диспластического невуса?

Округлая, симметричная форма Неровный край и/или асимметричная форма
Полностью плоская или полностью
приподнятая над кожей форма
Одна часть может быть приподнята,
другая – плоская (яичница-глазунья)
Однородный цвет или оттенки коричневого Чёрный, красный, коричневый одновременно
Размер менее 6 мм Размер более 6 мм
Локализация на любой части тела Редко бывают расположены на лице

Как отличить диспластический невус от меланомы?

Теоретически подготовленный читатель прочитав таблицу воскликнет: “Вы сейчас перечислили почти все симптомы меланомы. Как же их различить. ” К сожалению, человек без опыта диагностики онкологических заболеваний кожи, как правило, не может это сделать.

Если у Вы нашли у себя на коже родинки, с признаками диспластических невусов – нужно показаться онкологу. Этот врач осмотрит их, а также расскажет Вам о признаках превращения невусов в меланому и о принципах наблюдения за такими образованиями.

Насколько опасны диспластические невусы?

Согласно данным исследований (Tsao H. et al, 2003) риск развития меланомы из обычного невуса (или родинки) составляет 1 : 200 000 или 0,000005%. Для диспластического невуса эти же цифры выше, однако, на мой взгляд, всё равно, не значительные – 1 : 10 000 или 0,0001%.

Диспластический невусный синдром

К сожалению, существует синдром, который в отечественной литературе часто называют невусным диспластическим синдромом (в зарубежной – FAMMM).

У этого заболевания есть 2 критерия диагностики

  1. количество диспластических невусов на коже более 50
  2. меланома у родственников

Это заболевание может быть ассоциировано с мутацией в гене CDKN2A, которая также повышает риск развития рака поджелудочной железы

При этом синдроме риск развития меланомы по данным разных авторов варьирует от 56 до 100%. Заболевание требует регулярного (1 раз в несколько месяцев) наблюдения у онколога.

Что делать, если на коже есть диспластические невусы?

В интернете есть точка зрения “все диспластические невусы нужно удалять”. Считаю эту точку зрения некорректной по следующим причинам:

  1. Очень небольшой процент невусов, которые при осмотре выглядят как атипичные оказываются таковыми при гистологическом исследовании.
  2. Ещё меньшая часть (0, 0001%) действительно диспластических невусов имеют шанс стать меланомой
  3. Меланома кожи может развиться не из невуса, а на фоне не изменённой кожи.

В связи с этим, людям, у которых есть диспластические невусы я обычно рекомендую следующее:

  1. Регулярный самоосмотр 1 раз в месяц с измерением линейкой имеющихся атипичных невусов. Оптимально – с фотофиксацией результата
  2. Осмотр онколога 1 раз в 6 или 12 месяцев. Частота зависит от количества невусов.
  3. Удалять имеет смысл элементы, которые трудно доступны для самоосмотра, а также те, что изменились за короткое время
  4. Защищать кожу от солнца

Коротко о главном:

У диспластического невуса шанс превратиться в меланому действительно выше, чем у обычного. Однако обе эти цифры, на мой взгляд, из области статистических погрешностей. Обычно, при диспластических невусах я рекомендую регулярный самоосмотр, осмотр онколога и удаление невусов, труднодоступных для наблюдения.

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Клинические признаки ABCDE в диагностике диспластического невуса с признаками прогрессирования и начальной меланомы

В статье приведены наблюдения успешной диагностики диспластического невуса с признаками прогрессирования и «тонкой» меланомы на основании клинических признаков ABCDE. Авторы наблюдали 13 больных, обратившихся к онкологу с пигментными образованиями в 2015–

The article presents observations of successful diagnosis of dysplastic nevi with signs of progression and «thin» melanoma on the basis of ABCDE clinical signs. The authors observed 13 patients who visited oncologist with pigment formations in 2015–2016.

Меланома кожи — редкая, но опасная опухоль, которая происходит из меланоцитов, клеток базального слоя эпидермиса, синтезирующих пигмент меланин. Опухоль в большинстве случаев продолжает синтезировать пигмент, благодаря чему ее можно диагностировать визуально на ранней стадии заболевания. В России в отличие от других стран отмечается высокая смертность от меланомы. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена заболеваемость меланомой в России в 2013 г. составила 6,25, смертность — 2,41 на 100 000 населения [1]. В Австралии, Новой Зеландии, США смертность составляет 10–20%. Причиной высокой смертности от меланомы в России является тот факт, что в нашей стране меланома диагностируется в поздней стадии заболевания, когда имеется изъязвление и кровотечение.

В настоящее время выделяют три основные формы меланомы кожи: лентиго-меланома, поверхностно-распространяющаяся и узловая меланома. Первые две формы проходят две фазы развития — фазу горизонтального роста и фазу вертикального роста. В фазе горизонтального роста меланома распространяется в пределах эпидермиса, лишь местами прорастая в дерму, и пока еще не способна давать лимфогенные и гематогенные метастазы. Пятилетняя выживаемость в этой фазе составляет 95–98%. В фазе вертикального роста, когда опухоль возвышается над поверхностью и прорастает в дерму, выживаемость снижается до 30–50%, так как больные погибают от гематогенных метастазов во внутренние органы. Основным фактором прогноза меланомы является толщина опухоли по Бреслоу, которая измеряется в миллиметрах при гистологическом исследовании. «Тонкие» меланомы (толщина опухоли по Бреслоу менее 1 мм) имеют хороший прогноз — 95% пятилетней выживаемости. При толщине опухоли 2–4 мм — пятилетняя выживаемость составляет 63–79%, при меланоме толщиной 4 мм и более — 45%.

Читайте также:
Родинка на лбу справа, слева, в центре у мужчин и женщин:

Меланома может возникать как на неизмененной коже, так и из диспластического невуса. Диспластический невус был впервые описан W. H. Clark с соавт. [2]. Авторы выявили пигментные образования, которые характеризовались пролиферативной активностью эпидермальных меланоцитов с нарастанием их атипии: неправильно ориентацией, плеоморфизмом, гиперхромными ядрами, изредка фигурами митозов, сегрегацией, склонностью к проникновению как в вышележащие слои эпидермиса, так и в дерму; в последней имелись меланофоры, выраженная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация, ангиоматоз и нежная фиброплазия. Позже эту картину D. E. Elder с соавт. назвали лентигинозной меланоцитарной дисплазией (ЛМД), так как подобная картина имеет место при простом лентиго [3]. Гольберт с соавт. выделила 3 степени развития ЛМД и показала, что 3-я степень ЛМД приближается к картине меланомы in-situ [4].

Мы наблюдали два типа диспластических невусов [5, 6, 8]. Невусы первого типа обычно наследственные, появляются в детстве или в подростковом возрасте и представляют собой крупные плоские меланоцитарные образования от 0,5 до 1,5 см в диаметре, коричневого, рыжеватого или розового цвета [2, 7]. Феномен множественных диспластических невусов под названием В-К-моль-синдром описали W. H. Clark с соавт. у двух больных меланомой кожи [2]. Позже синдром наследственных родинок при наличии меланомы у родственников получил название FAMM-синдром (Familial Atypical Mole and Melanoma). При наличии этого синдрома риск возникновения меланомы кожи резко возрастает, что хорошо иллюстрировано в литературе [7].

Диспластические невусы второго типа появляются в конце полового созревания и в дальнейшей жизни. Они представляют собой множественные мелкие меланоцитарные образования 0,1–0,4 см в диаметре, однородной окраски коричневого цвета [5–8]. Появление невусов второго типа связано с ультрафиолетовым облучением в детстве или подростковом возрасте в результате частого пребывания на солнце или в солярии. Большинство невусов второго типа располагается на открытых солнцу областях (наружная поверхность верхних конечностей, верхняя часть спины и грудной стенки) и нередко сочетаются с множественными веснушками. Больные с диспластическими невусами как первого, так и второго типа должны быть под наблюдением онколога или дерматолога и осматриваться врачом 1 раз в год.

При гистологическом исследовании диспластических невусов отечественные патоморфологи выделяют три степени ЛМД [4, 7] независимо от того, имеется ЛМД в сочетании с невусными клетками, расположенными внутридермально (смешанный диспластический невус) или при отсутствии невусных клеток в дерме (лентигинозный невус). Определение степени дисплазии невуса очень важно для клинициста, поскольку риск малигнизации возрастает от 1-й к 3-й степени [4, 7]. В последнее время зарубежные авторы также стали выделять высокую и низкую степень дисплазии невуса.

По размерам диспластические невусы подразделяются на малые — до 0,3 см в диаметре, средние — 0,4–0,8 см и крупные — 0,9 см в диаметре и более [7]. Удаление всех диспластических невусов не целесообразно, поскольку они являются доброкачественными образованиями. Опасность представляют диспластические невусы с признаками прогрессирования, т. е. невусы с лентигинозной меланоцитарной дисплазией 2–3 степени, которые имеют высокий риск трансформации в меланому. Наши предыдущие исследования показали, что невусы с признаками прогрессирования можно диагностировать по клиническим признакам ABCDE, которые характерны и для меланомы в фазе горизонтального роста: А (asymmetry) — неправильная форма, В (border) — неровные, волнистые края, С (color) — неравномерная окраска с присутствием коричневых, темно-коричневых или черных тонов, D (diameter) — размеры более 0,4 см, E (evolving) — эволюция, т. е. изменения очага [5, 6, 8]. Чем более выражены клинические признаки ABCDE, тем выше степень дисплазии, определяемая при гистологическом исследовании, вплоть до перехода в меланому in situ [5, 6, 8]. Особое значение имеет признак Е — изменения невуса, которые наблюдаются на протяжении последних 5 лет. Изменения невуса, замеченные в последние 6–12 месяцев, или появление невуса на чистой коже и дальнейший рост его на протяжении 6–12 месяцев характерны для дисплазии 3-й степени или начальной меланомы [5, 6, 8].

В ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда» мы с 2009 г. производим эксцизионную биопсию диспластических невусов с клиническими признаками прогрессирования [5, 6, 8]. Иссечение невусов проводим под местной анестезией, иссекая лоскут с подкожной клетчаткой, отступая от видимых границ образования 0,5–1,0 см. Зарубежные клиницисты производят биопсию невуса с отступлением от границ 2–3 мм, при выявлении меланомы они производят реоперацию [9]. Мы отступаем от границ невуса 0,5 см, чтобы избежать повторной операции при выявлении меланомы in situ. При наличии выраженных клинических симптомов ABCDE отступаем от границ 1,0 см, чтобы избежать реоперации при обнаружении «тонкой» меланомы. Согласно рекомендациям ВОЗ при наличии меланомы in situ отступление от границ образования при биопсии должно составлять 0,5 см, а при наличии «тонкой» меланомы — 1,0 см [10]. Перед операцией мы предупреждаем больных, что при необходимости может быть произведена повторная операция — иссечение послеоперационного рубца.

Читайте также:
Как удалить родинку лучше: азотом, лазером, электрокоагуляцией, хирургическим или народными способами

Дерматоскопия применялась нами как вспомогательный метод и подтверждала клинический диагноз. Необходимо отметить, что мы удаляли средние диспластические невусы, в которых клинические симптомы ABCDE были хорошо выражены. Что касается мелких образований — менее 0,4 см, то роль дерматоскопии при принятии решения о биопсии диспластического невуса будет возрастать.

Материалы и методы исследования

С января 2015 г. по апрель 2016 г. в ОАО «Центральная поликлиника Литфонда» произведена эксцизионная биопсия 13 пигментных образованиий с клиническим диагнозом «диспластический невус с признаками прогрессирования». Женщин было 11, мужчин — 2. В возрасте 21–30 лет было 6 больных, 31–40 — 4, 51–60 — 3. Возраст больных обусловлен контингентом, который обслуживается поликлиникой, — в основном это молодые, работающие пациенты. Локализация пигментных образований была различной: брюшная стенка — 4, грудная стенка — 2, поясничная область — 1, ягодичная — 1, верхняя конечность — 4, бедро — 1. У 12 больных имелись пигментные образования средних размеров: от 0,4 до 0,9 см, у одного — более 1,0 см. Неправильная форма образования отмечена у 6 больных, волнистые края — у 7, неравномерная окраска — у 8. У двух больных невус имел правильную округлую форму, ровные края, в этих случаях поводом для иссечения невуса послужило появление его на неизмененной коже (в одном случае 10 месяцев назад, в другом 2 года назад) и увеличение образования от 0,2 до 0,5 см в диаметре в одном случае и до 0,7 см в диаметре в другом.

Результаты исследования

Из 13 удаленных образований в 7 случаях выявлен диспластический невус с признаками прогрессирования: ЛМД 2-й степени — 5 случаев, ЛМД 3-й степени — 2 случая. ЛМД без признаков прогрессирования выявлен в одном случае, внутридермальный невус также в одном случае. В 4 случаях выявлена меланома: в одном — меланома in situ на фоне диспластического невуса, в 3 — «тонкая» меланома (толщина по Бреслоу менее 1,0 мм, уровень инвазии по Кларку — 2 и 3).

Приводим выписки из истории болезни.

Больная К., 22 лет, обратилась к онкологу 23.03.2015 по поводу «родинки» на правой ягодице, которая появилась 6 месяцев назад в виде «точки», постепенно увеличивалась. При осмотре: в правой ягодичной области имеется диспластический невус темно-коричневого, почти черного цвета, 0,4 × 0,3 см, неправильной формы, с неровными границами (рис. 1). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезией, отступя от видимых границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 2-й степени.

Больная П., 39 лет, обратилась к онкологу 10.04.2015 по поводу «родинки» в правой подвздошной области, которая существует много лет, а в последние 2 года во время беременности стала увеличиваться в размерах, потемнела. При осмотре: в правой подвздошной области имеется диспластический невус в виде пятна 0,5 см в диаметре, темно-коричневого цвета с примесью черного, с неровными границами (рис. 2). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезией, отступя от границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный невус с ЛМД 2-й степени.

Больная К., 51 год, обратилась к онкологу 23.05.2015 по поводу пигментного образования на грудной стенке, которое в последние годы стало увеличиваться, менять очертания. При осмотре: на грудной стенке справа имеется слегка возвышающееся пигментное образование 0,9 × 0,8 см, неправильной формы, с неровными границами, неравномерной окраски коричневых и черных тонов (рис. 3). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезией, отступя от видимых границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 2–3 степени.

Больная Ш., 28 лет, обратилась к онкологу 11.09.2015 по поводу «родинки» на брюшной стенке, которая появилась 8 лет назад, была маленькой, а в последний год стала увеличиваться, темнеть, менять очертания. При осмотре: на брюшной стенке, справа от пупка, имеется пигментное пятно 0,8 × 0,8 см, слегка возвышающееся, неправильной формы, с волнистыми краями, неравномерной окраски — темно-коричневой в центре, светло-коричневой по периферии (рис. 4). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезей, отступя от границ 1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование — эпителиоклеточная лентиго-меланома, 3-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — 0,75 мм.

Больная Н., 23 лет, обратилась к онкологу 27.11.2015 по поводу «родинки» на правой кисти, которая появилась 10 месяцев назад, медленно увеличивалась. При осмотре: на тыльной поверхности правой кисти имеется слегка возвышающийся невус правильной округлой формы, 0,5 см в диаметре, коричневого цвета, более темный в центре (рис. 5). При дерматоскопии — пигментная сеть, пигментные глобулы. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование удалено под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,5 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 3-й степени.

Больная К., 39 лет, обратилась к онкологу 26.07.2015 по поводу множественных «родинок» на теле. При осмотре: в поясничной области слева имеется диспластичекий невус коричневого цвета, равномерной окраски, 0,6 × 0,4 см. На туловище и конечностях — множественные диспластические невусы 0,1–0,3 см в диаметре, коричневого цвета, равномерной окраски. Диагноз «диспластический невус поясничной области». Рекомендовано динамическое наблюдение, повторный осмотр через 6 месяцев. При осмотре 18.12.2015 — невус в поясничной области увеличился, его размеры составляли 0,8 × 0,5 см, окраска не изменилась. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Невус иссечен под местной анестезией, отступя от границ 0,5 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование — эпителиоидно-клеточная пигментная лентиго-меланома in situ на фоне диспластического смешанного невуса, удалена в пределах здоровых тканей.

Читайте также:
После удаления родинки лазером, хирургическим иссечением: последствия, сколько заживает и чем обрабатывать рану

Больной Б., 55 лет, обратился к онкологу 26.02.2016 по поводу «родинки» на левом плече, которая появилась 10 лет назад, в последний месяц стала меняться. При осмотре: в области левого плеча имеется пигментный невус 1,2 × 0,8 см, с четкими неровными контурами, неравномерной окраски — от светло-коричневого до темно-коричневого, почти черного цвета. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками дисплазии 2–3 степени, не исключена малигнизация». Произведено иссечение невуса под местной анестезией 2% — 2,0 лидокаина, отступя от краев образования 1,2 см. Гистологическое исследование — эпителиоидно-клеточная неизъязвленная меланома, 2-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — менее 0,75 мм, с очагами самопроизвольной резорбции, выраженной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией.

Больная З., 29 лет, обратилась к онкологу 15.04.2016 по поводу «родинки» на левом бедре, которая появилась 2 года назад, первоначально имела размеры 0,2 см в диаметре, постепенно увеличивалась, ничем не беспокоила. При осмотре — в средней трети левого бедра на передней поверхности имеется пигментное образование 0,7 см в диаметре, округлой формы, с ровными краями, слегка возвышающееся, коричневого цвета, более темное в центре (рис. 6). При дерматоскопии — пигментные глобулы. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Под местной анестезией раствором лидокаина 1% — 10,0 образование иссечено, отступя от видимых границ 1,2 см. Гистологическое исследование — пигментная неизъязвленная лентиго-меланома толщиной по Бреслоу менее 1,0 мм, уровень инвазии — 3.

Таким образом, наш опыт показывает, что при наличии среднего или крупного пигментного образования клинические признаки ABCDE дают достаточно оснований для диагностики диспластического невуса с признаками прогрессирования и выполнения эксцизионной биопсии. При биопсии необходимо отступить от видимых границ невуса не менее 0,5 см, так как диспластический невус с ЛМД 2–3 степени и меланома in situ имеют схожую клиническую картину. При наличии выраженных клинических признаках ABCDE, когда можно заподозрить малигнизацию, следует отступать от границ невуса 1,0 см. В наших наблюдениях реоперация ни в одном случае не понадобилась, так как меланома in situ была иссечена, отступя от границ образования 0,5 см, а «тонкая» меланома — 1,0 и 1,2 см.

Выводы

  1. Клинические признаки ABCDE при наличии пигментного образования 0,4 см и более дают достаточно оснований для диагностики диспластического невуса с признаками прогрессирования и выполнения эксцизионной биопсии.
  2. Эксцизионную биопсию невуса следует производить, отступя от видимых границ 0,5 см, а при наличии выраженных клинических признаков ABCDE — 1,0 см, чтобы избежать повторной операции при выявлении начальной меланомы.

Литература

  1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М., 2015.
  2. Clark W. H., Reimer R. R., Greene M., Ainsworth A. M., Mastrangelo M. J. Origin of Familial Malignant Melanomas from Heritable Melanocytic Lesions. The B-K mole Syndrom // Archives of Dermatology. 1978. Vol. 114, № 5, 732–739.
  3. Elder D. E., Leonardi J., Goldman J., Goldman S. C., Greene M. H., Clark W. H. Displastic Nevus Syndrome. A Pfenotypic Assotiation of Sporadic Cutaneous Melanoma // Cancer. 1980, № 8.
  4. Гольберт З. В., Червонная Л. В., Клепиков В. А., Романова О. А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы // Архив патологии. 1982, 12, 36–41.
  5. Романова О. А., Артемьева Н. Г. Хирургическая профилактика меланомы кожи // Онкохирургия. 2013, № 3, с. 12–18.
  6. Романова О. А., Артемьева Н. Г., Ягубова Э. А., Марычева И. М., Рудакова В. Н., Вещевайлов А. А. Тактика ведения пациента с диспластическм невусом // Клиническая дерматология и венерология. 2015, № 2, т. 14, 92–97.
  7. Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М., 2016.
  8. Романова О. А., Артемьева Н. Г., Ягубова Э. А., Марычева И. М., Рудакова В. Н., Вещевайлов А. А. Принципы эксцизионной биопсии диспластического невуса в амбулаторных условиях // Онкология. 2016, № 1, т. 5, 36–41.
  9. Smith M. A. Диспластический невус. Дерматология. Атлас-справочник практикующего врача. Пер. с англ. 2012. С. 288–291.
  10. Richard P., Usatine M. Меланома. Дерматология. Атлас-справочник практикующего врача. Пер. с англ. 2012. С. 324–335.

О. А. Романова 1 , кандидат медицинских наук
Н. Г. Артемьева, кандидат медицинских наук
М. Г. Солохина

ОАО Центральная поликлиника Литфонда, Москва

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: