Меланома по МКБ-10: клинические признаки болезни, стадии развития

Меланома

Меланома, что это такое?

Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

  • Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
  • Увеличение размеров, рост по поверхности.
  • Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
  • Сухость, шелушение.
  • Изъязвление, кровотечение.
  • Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
  • Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

  1. Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

  1. Узловая.

Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.



  1. Злокачественное лентиго.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

  1. Визуальный метод. Осмотр кожных покровов, с использованием «правила злокачественности».
  2. Физический метод. Пальпация доступных групп лимфоузлов.
  3. Дерматоскопия. Оптическое неинвазивное поверхностное исследование эпидермиса при помощи специальных приборов, дающих 10-40-кратное увеличение.
  4. Сиаскопия. Аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в интракутантном (глубинном) сканировании образования.

  1. Рентген.
  2. УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
  3. Цитологическое исследование
  4. Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

  • При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
  • На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
  • На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

  • Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
  • Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
  • Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

  • Травматизация
  • Самодеятельное удаление родинок
  • Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

  1. Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.
  2. Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте, Instagram, Facebook, YouTube и Одноклассники.
  3. Если вам понравилась статья:
    • оставьте комментарий ниже;
    • поделитесь в социальных сетях через удобные кнопки:
Читайте также:
Удаление базалиомы методом лазерного иссечения: как проводится, как быстро восстановиться после операции

Публикации по теме:

  • Саркома костей
  • Лекарственная терапия онкологических заболеваний: виды и принцип действия
  • Солнце и онкология: о чем нельзя забывать?
  • Осложнения после лечения рака со стороны желудочно-кишечного тракта
  • Волосы и рак: трихолог рассказал об алопеции

Здравствуйте, скажите как долго будет длится таргет терапия? В 01.04.15г. диагноз меланома 1А стадия, широкое иссечение (после операции лечение не проводилось). В 09.04.21г. метостаз в один аксилярный лимфоузел, лечение ЛАЕ. ПЭТ КТ показало все чисто (делали через 2 мес. после операции)

4 стадии меланомы

Дата создания: Октябрь 26, 2017

Дата изменения: Январь 4, 2018

Что такое стадирование меланомы?

Определение стадии опухоли называется стадирование меланомы. Заключение основано на размере, толщине, скорости митоза, как часто и сильно изъязвляется новообразование, поразило ли оно лимфоузлы или другие органы.

Стадию меланомы определяют по результатам комплексного обследования:

  • медицинского осмотра у дерматолога-онколога;
  • с помощью дерматоскопа;
  • гистологии;
  • биохимии крови;
  • диагностических методов (КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, рентгенография).

Стадирование злокачественной опухоли очень важно, поскольку дает врачам возможность подобрать максимально эффективное лечение для разной степени меланомы.

Методы стадирования меланомы

Фактически существует два основных метода для определения стадии развития меланомы: клинический, в основе которого осмотр специалиста и результаты биопсии (морфологическое исследование образца клеток), и гистологический (микроскопический метод исследования тканей, органов и систем организма, включающий биопсию и операционный материал). Гистология, которую делают после биопсии, часто бывает выше клинической стадии. Например, биопсия показала ІІІ стадию, результаты гистологии могут быть более серьезными – рак кожи 4 стадии.

T1a до T4a, N1b или N2b, M0: Меланома может быть любой толщины, но не изъязвлена. Распространена на 1-3 лимфатических узла рядом с пораженным участком кожи. Узлы увеличены из-за меланомы. Отдаленное распространение отсутствует.

T1b до T4b, N2c, M0: Меланома может быть любой толщины, и изъязвлена. Распространена на небольшие участки близлежащей кожи или лимфатические каналы вокруг исходной опухоли, но узлы не содержат меланомы. Отдаленное распространение отсутствует.

Классификация меланомы

В современной онкологии используется несколько классификаций для определения стадии рака кожи – меланомы (по Кларку, по А. Бреслоу, митотический индекс). Наиболее часто обращаются к системе TNM, которую разработало AJCC (Американское общество по изучению рака). В названии TNM заложены ключевые факторы для определения степени рака кожи: Tumor – опухоль, Lymph Node – лимфатический узел, Metastasis – метастазы.

Категория Т обозначает толщину опухоли (измеряют по системе Бреслоу). Кроме того, учитывают скорость митоза (дает возможность прогнозировать, насколько быстро рак распространится на другие ткани и органы), есть или отсутствуют изъязвления (повреждения, разрывы верхнего слоя кожи поверх опухоли). В описании истории болезни можно встретить, к примеру, такие значения категории Т: Т1а (характерно для рака кожи на первой стадии) или Т4b (такой индекс чаще встречается на последней стадии рака кожи). Категория N указывает, есть ли опухоль в лимфоузлах, которые рак поражает в первую очередь. Эту маркировку используют на основе результатов биопсии. Для ранней стадии меланомы характерно обозначение N0 (опухоль не метастазировала на регионарные лимфоузлы), для поздних стадий – N3 (в близлежащих лимфоузлах есть 2–3 метастазы), N2b (патологическое увеличение лимфатических узлов видно без микроскопа). Категория М указывает, распространилась ли меланома на другие органы и какие именно, а также, насколько изменился уровень фермента ЛДГ (лактатдегидрогеназа, принимает участие в гликолизе). На ранней стадии рака кожи опухоль, как правило, не метастазирует.

Степени меланомы

Стадии меланомы Характеристика стадии
Меланома пока только в эпидермисе (in situ). Неинвазивна, не распространяется в глубокие слои и другие части тела.
I (бывает А и В) На ранней стадии толщина злокачественного новообразования – до 1 мм. Она не кровоточит, нет язв и шелушений. Низкая скорость клеточного деления. Хирургическое удаление ракового образования – обычно это все, что требуется на первой стадии меланомы.
Метастаз в лимфоузлах и отдаленных органах не наблюдается.
II (бывает A, В, С) Опухоль прорастает вглубь, ее толщина увеличивается до 2,0 мм (4,0 мм), поверхность злокачественного образования гипертрофирована, шелушится, покрыта язвами, иногда кровоточит. На этой стадии раковые клетки еще не поражают лимфатические узлы и отдаленные органы.
III (бывает А, В, С) Раковые клетки достигают лимфатических узлов. Они увеличиваются или остаются прежними. Опухоль становится толще, прорастает вглубь ткани. Изъязвления могут быть или нет. Для борьбы с болезнью используют хирургические методы, лучевую и химиотерапию.
IV Последняя стадия меланомы, когда опухоль метастазировала на внутренние органы (легкие, печень или мозг), отдельные участки кожи или отдаленные лимфоузлы. Терапия на этом этапе комплексная и длительная, справиться с опухолью можно хирургически (удаляют и кожные очаги, если возможно – метастазы из внутренних органов).

Методы лечения

Лечение меланомы зависит от стадии опухоли. Ранние стадии рака кожи хорошо поддаются терапии, поскольку поражена только кожа, и опухоль не проросла в глубокие слои, не задела лимфоузлы и другие органы. На второй и третьей стадиях также проводят хирургическое иссечение плюс иммунную терапию. Меланома на 4 стадии распространяется на внутренние органы и костную систему, терапия заболевания – комплексная (хирургическое вмешательство, прием противоопухолевых препаратов, лучевая терапия).

Существует общепринятый протокол лечения меланомы кожи, которого придерживаются в разных странах:

Стадия in situ: широкое иссечение опухоли, лечение иммуномодуляторами.

І стадия: хирургическое удаление опухоли и участка здоровой кожи вокруг нее. Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла, при необходимости – удаление. Медикаментозная терапия.

II стадия: хирургическое удаление меланомы и участка здоровой кожи вокруг нее. Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла, при необходимости – удаление. Медикаментозная терапия для предупреждения рецидива заболевания.

ІІІ стадия: хирургическое удаление меланомы и участка здоровой кожи вокруг нее, а также сигнального лимфоузла, при необходимости – региональных и других участков, где обнаружены злокачественные клетки. Иммунно-, химио- и таргетная (молекулярно-прицельная) терапия.

IV стадия: иммунная и таргетная терапия, лучевой метод, препараты-ингибиторы сигнальной трансдукции, паллиативное лечение.

После удаления опухоли пациент регулярно обследуется в течение трех лет, когда высок риск рецидива меланомы.

Прогнозы выживаемости

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют более 132 тысяч случаев меланомы. Заболевают чаще женщины, чем мужчины. Меланома может передаваться по наследству – около 10% случаев. Однако благодаря ранней диагностике и новым разработкам в области медицины в последние 10 лет повысилась общая выживаемость (до 5 лет) пациентов. Меланома на ранней стадии характеризуется положительным прогнозом в лечении и стойкой ремиссией у более чем 90% пациентов. Данные по статистике по пятилетней выживаемости: I степень (до 92%), ІІ степень (53–81%), ІІІ степень (40–78%), IV степень (15–20%).

Иногда прогноз при меланоме IV степени даже лучше, чем, к примеру, ІІ или ІІІ степени, поскольку раковые клетки метастазируют в отдаленные участки кожи и лимфатические узлы, «обходя» важные органы и системы. Кроме того, при прогнозе обязательно учитывают уровень ЛДГ – если он в норме, то шансы на то, что болезнь отступит, еще больше повышаются.

На прогноз выживаемости влияет возраст пациентов. Так, у людей пожилого возраста шансов немного меньше, чем у молодых, причем независимо от стадии меланомы. От рака кожи чаще страдают белокожие люди, если же заболевание диагностируют у темнокожего человека, шансы на выживаемость его более низкие. Тем, кто перенес пересадку органов, имеет ВИЧ, серьезные хронические заболевания, также дают худшие прогнозы на выздоровление.

Признаки меланомы

Меланома – опасная форма рака, развивается незаметно, но стремительно, быстро метастазирует в лимфоузлы, переходя затем на внутренние органы и ткани. Именно поэтому так важна своевременная диагностика, которая повышает шансы пациента на выздоровление. Рак кожи на начальной стадии имеет характерные симптомы. Правило АВСD – основной маркер для меланомы:

  • А (Аsymmetry) – асимметрия: края родинки или невуса не симметричны;
  • В (Border) – границы: края новообразования неровные, нечеткие, зазубренные;
  • С (Color) – цвет: окраска родинки неравномерная, есть оттенки коричневого, серого, иногда встречаются вкрапления розовых, красных или белых пятен;
  • D (Diameter) – диаметр: диаметр образования более 6 мм и постепенно увеличивается в размерах.

Начальная стадия меланомы кожи может проявляться такими симптомами: зуд, жжение, болезненность, кровоточивость, появление на поверхности новообразования чешуек и язв. Самый главный признак – это то, что пятно сильно выделяется на фоне других родинок. При любых тревожных признаках следует обратиться к онкологу.


Материалы, использованные при подготовке статьи

О меланоме, ранней диагностике заболевания, а также о классификации стадий можно узнать из таких источников:

Публикации в СМИ

Меланома

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота. Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30–50 лет. Факторы риска: инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты. Отягощённость: • 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; • CDK4, 123829, 12q14; • D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; • Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Клиническая картина. Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску • В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование • Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса • Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы •Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов • Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) • Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный • Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный • Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли • Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60–70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5–3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии • Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) • Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: •• Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) •• Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку • При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

• Уровни инвазии меланомы по Кларку •• I — опухолевый рост в пределах эпидермиса •• II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы •• III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы •• IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы •• V — инвазия подкожной клетчатки • Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм •• Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм •• Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

TNM-классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) •• pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) •• pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) •• pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) •• pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) •• Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм •• Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм •• Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a •• имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b •• N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов •• N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3N0M0 • Стадия III •• T1–4N1–2M0 •• T4N0M0 • Стадия IV: T1–4N0–2M1.

ЛЕЧЕНИЕ
• Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3–3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции •• Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5–1,0 см от края опухоли •• Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1–2 см здоровой кожи по периферии опухоли •• Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

• Лимфаденэктомия •• Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов •• Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях ••• Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии ••• Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III–V уровней •• В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

• При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия • Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов • Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

• С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз. Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей • «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» (

Код вставки на сайт

Меланома

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота. Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30–50 лет. Факторы риска: инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты. Отягощённость: • 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; • CDK4, 123829, 12q14; • D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; • Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Клиническая картина. Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску • В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование • Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса • Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы •Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов • Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) • Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный • Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный • Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли • Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60–70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5–3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии • Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) • Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: •• Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) •• Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку • При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

• Уровни инвазии меланомы по Кларку •• I — опухолевый рост в пределах эпидермиса •• II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы •• III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы •• IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы •• V — инвазия подкожной клетчатки • Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм •• Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм •• Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

TNM-классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) •• pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) •• pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) •• pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) •• pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) •• Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм •• Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм •• Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a •• имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b •• N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов •• N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3N0M0 • Стадия III •• T1–4N1–2M0 •• T4N0M0 • Стадия IV: T1–4N0–2M1.

ЛЕЧЕНИЕ
• Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3–3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции •• Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5–1,0 см от края опухоли •• Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1–2 см здоровой кожи по периферии опухоли •• Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

• Лимфаденэктомия •• Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов •• Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях ••• Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии ••• Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III–V уровней •• В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

• При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия • Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов • Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

• С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз. Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей • «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» ( Copy

Меланома кожи

Меланома кожи – сложное онкологическое заболевание, обусловленное воспалительными процессами в клетках кожи. Кожа – самый большой орган, который в основном выполняет покровительную и защитную функцию. Защищая от воздействия внешних факторов, а самое главное ультрафиолета, кожа обязана вырабатывать достаточный уровень меланина, но при определенной мутации возникает риск возникновения такого недуга, как рак кожи.

Наиболее часто меланома кожи проявляется симптомами, которые легко диагностировать. Темный и неоднородный цвет пигментных пятен, легко травмируемая кожа, язвы и корочки, постоянный зуд – все это признаки онкологии.

Опасность проявления такого заболевания, как меланома кожи в том, что она способна даже на ранних этапах развития метастазировать в лимфу и другие органы.

Меланома кожи – причины, факторы риска

Причины возникновения злокачественного опухолевого процесса кожных покровов является активное размножение атипичных клеток. Под воздействием некоторых факторов в меланоцитах (пигментные пятна в базальном слое кожи), которые должны вырабатывать и насыщать рядом находящиеся клетки меланином, происходит мутация и снижается защитная функция от неблагоприятных воздействий внешней среды.

К факторам риска относится:

  • светлая кожа;
  • обильное наличие веснушек;
  • рыжий цвет волос;
  • большое количество родинок;
  • ожоги 3-4 степени;
  • травмы кожи, в особенности родинок;
  • меланома кожи в анамнезе у ближайших кровных родственников.

Рак кожи может возникнуть на нетронутых участках, но в основном, появление недуга «меланома кожи» основано на атипичном развитии в пигментных пятнах и родинках.

Родинки, они же невусы, представляют собой скопление меланоцитов. Изначально, родинки и пятна имеют доброкачественный характер, но воздействие некоторых факторов превращают их в онкологию. Наличие невусов в большом количестве характерно для людей с белым цветом кожи. Первые появления родинок возникают у детей, затем у молодых людей и самый активный пик происходит у людей старшего и пожилого возраста.

Кожа состоит из трех слоев:

Меланома кожи – виды

Различают четыре вида меланомы кожи:

Нарастание рака кожи происходит горизонтально, большими участками, имея при этом цвет от светло-коричневого до черного;

Меланома кожи распространяется быстро, проявляется в виде темно-синей бляшки на участках чистой кожи или на местах родинок;

Плоские светло-коричневые пятна обширно развивающиеся на поверхности кожи. Меланома кожи чаще всего проявляется у людей пенсионного возраста;

Темные пятна с неровными краями, проявляющиеся на ступнях и ладонях.

Стадии развития меланомы кожи

Развитие опухолевого процесса и появление такого недуга, как рак кожи, возможно в зависимости от нескольких факторов. В основном, к ним относится: воздействие ультрафиолетовых лучей, травмы невусов, наследственность.

Заболевание может изначально иметь доброкачественный характер, лечение в данный период имеет высокую эффективность.

Далее начинается нулевая стадия, в этот период в организме уже присутствуют пораженные раковые клетки, которые только начинают развитие.

1 стадия – развитие опухоли минимально;

2 стадия – меланома кожи проникает в слои;

3 стадия – рак кожи попадает в лимфатическую систему;

4 стадия – метастазирование в другие органы.

Диагностика меланомы

Ранняя самодиагностика рака и внимательное отношение к изменениям на коже поможет подобрать правильное и эффективное лечение злокачественного заболевания.

Меланома кожи проявляется такими симптомами и признаками, как изменение формы, вида, размера родинки в короткий срок до двух месяцев.

Для правильного анализа симптомов и признаков злокачественного заболевания существует специальная система «АККОРД». В нее входит список возможных мутаций, который поможет определить изменения на кожных покровах, предположить диагноз «меланома кожи» и обратиться к специалисту.

  1. Асимметрия – если провести вдоль родинки прямую линию, то ее обе стороны будут неправильными;
  2. Край – родинка имеет неправильные зазубренные края;
  3. Кровоточивость в месте пигментации или родинки;
  4. Окрас – изменения в родинке, появление темных пятен;
  5. Размер – увеличение размера родинки в короткий срок;
  6. Динамика – появление корочек на родинке, язв и т.п.

Проявление таких симптомов в единичном или нескольких признаках говорит о наличие изменений и срочной консультации специалиста.

Меланома кожи хорошо поддается лечению на ранних стадиях, но при запущенном течении эффективность лечения значительно снижается.

Также важным симптомом заболевания является воспаление лимфоузлов.

Лечение меланомы кожи

Лечение онкологического заболевания кожи устанавливается врачом, исходя из стадии развития болезни, проявлению симптомов и сопутствующих заболеваний пациента. Меланома кожи требует комплексного лечения, в который входит лучевая терапия и химиотерапия.

Меланома кожи проявляется локализованными участками поражения кожных покровов, на которые и применяется метод лучевой терапии. При таком воздействии снижается рост и развитие раковых клеток.

При определении заболевания на ранних стадиях возможно проведение биопсии сторожевых лимфатических узлов. Такие узлы находятся рядом с местом поражения и отвечают за контроль иммунитета. Такой метод позволяет точно определить стадию заболевания, подобрать правильное лечение, выявить отдаленные метастазы на ранних этапах и исключить возможный рецидив рака кожи.

Для лечения мелких и отдаленных метастазов назначается лекарственная терапия.

Меланома кожи отчетлива в признаках и симптомах, поэтому очень важно вовремя обратиться к специалисту и подобрать правильное лечение. В большинстве случае возможность полного выздоровления очень высока.

Подготовка к посещению врача онкодерматолога

Конкретизируйте то, что Вас беспокоит. Можно составить список симптомов, которые Вас заставили обратиться для консультации.

Будьте готовы ответить на такие вопросы врача:

Реабилитация и профилактика

Посещение врача после удаления невуса или части кожного покрова необходимо ежемесячно. При изменениях в области лечения важно обратиться к врачу и подобрать или изменить программу лечения. Меланома кожи удаляется с покровов почти во всех случаях, но риск рецидива рака все равно возможен.

Важная часть профилактики заключается в сокращении рисков. Светлокожим людям меньше находиться на солнце и не посещать солярий. Меланома кожи коварное заболевание, к которому необходимо уделять максимальное внимание и производить самодиагностику.

Филиалы и отделения, где лечат меланому кожи

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделении онкопластической хирургии

Центр лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей Минздрава России

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделении комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи

Отдел фотодинамической диагностики и терапии

  • Вакансии
  • Нормативные документы
  • Работа с обращением граждан
  • Перечень лекарственных препаратов
  • Контролирующие организации
  • Политика конфиденциальности
  • Виды медицинской помощи
  • Как записаться на прием / обследование
  • Порядок и условия получения медицинской помощи
  • О правилах госпитализации
  • Дневной стационар
  • Психологическая помощь
  • Страховые организации
  • О предоставлении платных медицинских услуг
  • Права пациента

ФГБУ “НМИЦ радиологии”
МНИОИ им. П.А. Герцена

тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина

тел.:+7 (499) 110-40-67

© 2021 — Официальный сайт «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Политика конфиденциальности

Меланома кожи

Что такое меланома кожи?

Меланома – это злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов – клеток, содержащих темный пигмент меланин. В 90% случаев меланома локализуется на кожных покровах. Меланома одна из самых агрессивных форм злокачественных опухолей у человека, обладающая быстрым ростом и высоким потенциалом метастазирования. Заболеваемость меланомой кожи в РФ и в мире увеличивается, по данным ВОЗ к 2025 году ожидается прирост меланомы кожи на 25%!

Каковы основные причины возникновения меланомы кожи?

1. Ультрафиолетовое облучение кожи (загар в южных странах до 1-2 раз в год, посещение солярия, солнечные ожоги) особенно у лиц со светлой кожей (блондины, рыжие).

2. Наличие на коже врожденных или приобретенных диспластических пигментых невусов (растущих родинок).

3. Хроническая травма невуса (родинки) – при ношении неудобной обуви, при трении одежной, при регулярном бритье и при частой эпиляции.

4. Наследственные факторы (наличие синдрома множественных диспластических невусов кожи, наличие в анамнезе меланомы кожи у близкого родственника)

Как распознать меланому на ранних стадиях?

Следует знать, что ранняя диагностика – залог полного излечения от меланомы кожи – опухоли видимой на глаз. Для своевременного выявления нужно периодически самостоятельно проводить осмотр кожных покровов, особенно если на них есть невусы (родинки) и наблюдать за изменением их формы цвета, краев и динамикой роста. Для ранней диагностики меланомы можно пользоваться международным правилом АВСDE от англ. букв: – ассиметрия новообразования; В – неровность краев опухоли (изрезанность); С – изменение цвета (одного на другой или многоцветность, т.е. наличие черного, коричневого, розового и синего цветов в одном образовании); D – диаметр образования более 6 мм; E – динамические изменения во времени (рост, возвышение). При появлении вышеуказанных признаков стоит незамедлительно обратиться к онкологу, специалисту по диагностике и лечению опухолей кожи.

Что входит в обязательное обследование при выявлении меланомы кожи?

Прежде всего – это осмотр онкологом первичной опухоли и кожных покровов вблизи нее, а также осмотр и пальпация регионарных лимфоузлов и сбор анамнеза. После этого необходимо обязательное проведение ультразвукового исследования периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и рентгенографии органов грудной клетки на предмет отсутствия или наличия метастазов. При необходимости (по показаниям) возможно дополнить обследование выполнением компьютерной томографии (КТ) указанных зон с применение контрастных веществ или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в режиме «всего тела». При обнаружении увеличенных периферических лимфоузлов (при подозрении на наличие метастазов) необходимо выполнить пациенту тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию с цитологическим исследованием. При наличие у пациентов неврологических симптомов: жалобы на головную боль, головокружение, изменение походки, зрения и почерка и др.) необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием.

Какие клинические формы меланомы кожи встречаются?

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи – наиболее часто встречается (до 70%) от всех меланом кожи. Относительно медленно растущая опухоли (3-7 лет), обладает горизонтальной фазой роста.

2. Узловая меланома кожи – встречается в 20-25% случаев, быстрорастущая опухоль, обладает вертикальным типом роста.

3. Меланома по типу злокачественного лентиго – медленно растущая опухоли (10-15 лет), чаще всего встречается у пожилых людей и у стариков на коже лица в 5-10% случаев.

4. Акральная меланома (подногтевая форма) встречается в 5% случаев под ногтевой пластинкой и на коже кончиков пальцев рук и ног.

5. Меланома слизистых оболочек – очень редкая опухоль. Встречается на слизистых губы, полости рта, прямой кишки, бронхов и др.

Как лечить меланому?

1. При локальных формах меланомы кожи выполняется хирургическое удаление опухоли путем ее иссечения скальпелем, возможно амбулаторно под местной анестезией (при малых размерах меланомы).

2. При наличие метастазов меланомы в регионарные лимфоузлы выполняется удаление пораженных лимфоузлов (лимфаденэктомия), далее, как правило, в течение года проводится амбулаторная иммунотерапия интерфероном-а для профилактики прогрессирования опухоли.

3. При наличие у пациента отдаленных метастазов (в кожу, подкожную клетчатку, внутригрудные и внутрибрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг и др.) назначается системная противоопухолевая терапия (химиотерапия, химиоиммунотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия), при необходимости также проводится лучевая терапия.

ПОМНИТЕ: что только ранняя и своевременная диагностика позволит провести радикальное лечение и полностью избавить вас от этого грозного онкологического заболевания!

Меланома

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для диагностики меланомы

Оглавление

  1. Этиология и патогенез
  2. Клинические проявления
  3. Диагностическая визуализация меланомы

Меланома — это опухоль, вызванная злокачественной трансформацией пигмент-продуцирующих клеток (меланоцитов). Меланоциты происходят из нервного гребня, клетки которого обладают высокой способностью к миграции в организме. Поэтому, хотя меланомы обычно возникают на коже, они также могут появляться и в других местах, куда мигрируют клетки нервного гребня — например, в желудочно-кишечном тракте или головном мозге.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для диагностики меланомы:

Меланома преимущественно поражает взрослых людей, половой принадлежности у заболевания не выявлено. На международном уровне частота возникновения меланомы сильно варьируется. Так, белые группы населения в Австралии, Новой Зеландии, Южной Африке и на юге США имеют самые высокие показатели этой злокачественной опухоли, тогда как азиатские группы населения в Гонконге, Сингапуре, Китае, Индии и Японии — самые низкие. Это говорит о том, что люди с I–III фототипами кожи, которые живут в солнечных регионах мира, подвергаются значительному риску развития этой злокачественной опухоли.

В одном из исследований было установлено, что период с 1995 по 2012 годы в Европе частота случаев инвазивной меланомы в среднем за год росла на 4,0% у мужчин и на 3,0% у женщин, а частота меланомы in situ — на 7,7% и 6,2% соответственно. Также отмечено, что риск появления второй меланомы после обнаружения первой составляет 3–5%.

В России ситуация с меланомой, равно как и с другими злокачественными новообразованиями кожи, достаточно сложная — причем из года в год она не становится легче. Так, в 2016 году рак кожи был выявлен у 74 700 человек, а меланома — у 10 500 человек. Уже в следующем, 2017 году зафиксировано 78 000 случаев рака кожи и 11 200 случаев меланомы — прирост 4,6% (рис. 1).

Интересно, что в 2016 году распространенность меланомы составляла 59,3 случая на 100 000 населения, а в 2006 году (10 лет назад) — только 39,7 случаев на 100 000 населения. Всего же в России на данный момент около 500 000 человек имеют диагноз рака кожи, что составляет 0,347% населения страны.

Рис. 1. Статистика онкологических заболеваний в России по состоянию на 2017 год (Минздрав РФ, РБК)

Этиология и патогенез меланомы

Факторы риска появления меланомы:

    • Наследственность — положительный семейный анамнез по этой злокачественной опухоли зафиксирован у 5–10% пациентов. Наличие хотя бы одного заболевшего родственника повышает вероятность меланомы кожи у детей в 2,2 раза.
  • Фенотип — голубые глаза, светлые и/или рыжие волосы, бледный цвет лица, сильная реакция кожи на солнечный свет (легко загорает), наличие веснушек, доброкачественных и/или диспластических меланоцитарных невусов, а также иммуносупрессивные состояния (пациенты после трансплантации, со злокачественными гематологическими заболеваниями и др.).
  • Длительное воздействие солнца на кожу — здесь учитывается не только ультрафиолет спектра В (UVB), от которого защищает специальная «пляжная» косметика, но и спектра А (UVA). Недавние исследования показали, что риск развития меланомы у людей, использовавших солнцезащитный крем, в среднем выше (!), чем у не пользовавшихся им. Люди думают, что они полностью защищены от негативного влияния солнца с помощью такого крема и потому долго находятся на улице. Однако такая косметика в основном блокирует UVB, но не UVA — в итоге люди получают в течение жизни значительные дозы UVA, что и является фактором риска по меланоме.
  • Солярии — настолько важный фактор риска меланомы кожи, что в некоторых странах (например, в Германии и Латвии) их можно посещать только по строгим медицинским показаниям.
  • Синдром атипичного (диспластического) невуса — у таких пациентов риск развития меланомы в течение 10 лет составляет 10,7%, против 0,62% в среднем у здоровых людей. Риск увеличивается пропорционально числу затронутых членов семьи и тяжести их поражений — например, если синдром атипичного невуса и меланома есть у 2 и более родственников, вероятность появления злокачественной опухоли составляет почти 100%.
  • Социально-экономический статуспациента и страны его проживания — более низкий социально-экономический статус пациента связан с повышенной распространенностью меланомы. В то же время плохие экономические условия и состояние медицинской помощи в стране значительно снижают показатели ранней диагностики меланомы, что делает картину онкологической заболеваемости ошибочно «хорошей».

Решающее значение в патогенезе многих меланом имеют молекулярные сигнальные пути MAPK (митоген-активируемых протеинкиназ) и PI3K-AKT (фосфоинозитид-3-киназа + киназы семейства AKT) — они обеспечивают пролиферацию и выживание раковых клеток. Появление мутаций в любой точке путей MAPK и PI3K-AKT приводит к стимуляции клеточного деления и получению опухолевыми клетками особых преимуществ, которые помогают им не только выживать, но и передавать эти свойства новым генерациям.

Клинические проявления меланомы

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома

Злокачественное лентиго обычно возникает у пожилых людей с I–III фототипами при наличии признаков фотоповреждения кожи. Его появление начинается с рыжевато-коричневого пятна неправильной формы, которое быстро увеличивается в размерах (рис. 2). Сама лентиго-меланома довольно большая (3–6 см в диаметре и более), с узловой областью шириной от 0,1 до 2 см (рис. 3).

Точный процент злокачественных лентиго, которые прогрессируют до лентиго-меланомы, неизвестен, но, по разным оценкам, он составляет менее 30–50%. Хотя лентиго-меланома имеет продолжительную фазу радиального роста, начало инвазии в ткани является неблагоприятным прогностическим фактором. Считается, что наибольший риск трансформации злокачественного лентиго в лентиго-меланому возникает именно при длительном одномоментном пребывании на солнце, а не при множественной прерывистой инсоляции.

Несмотря на то, что заболеваемость лентиго-меланомой растет, эта опухоль все еще остается достаточно редким видом рака кожи, составляя от 4% до 15% всех меланом. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза — 65 лет.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Это самый частый тип меланомы (до 70%). Он встречается в том числе и у молодых людей, хотя пик заболеваемости сегодня находится на четвертом-пятом десятилетиях жизни. Поверхностно распространяющаяся меланома обычно возникает на открытых частях тела, подвергающихся воздействию солнца, а также в областях с наибольшей концентрацией невусов — это верхняя треть спины у обоих полов и голени у женщин.

Сперва опухоль выглядит как плоский или слегка приподнятый неравномерно окрашенный участок кожи с асимметричной границей. Он медленно расширяется и меняет свой цвет — например, можно увидеть оттенки коричневого, черного, синего, красного, розового или белого (рис. 4). Данный процесс длится несколько лет, после чего становится инвазивным и дает метастазы. Поверхностно распространяющаяся меланома может регрессировать — на это указывает исчезновение пигментации.

Узловая меланома кожи

Второй по частоте встречаемости тип меланомы (10–15%) и одновременно самый агрессивный. Клинически узловая меланома проявляется в виде узелка однородного сине-черного, сине-красного или розово-красного цвета, который чаще начинается с нормальной кожи, а не с меланоцитарного невуса (рис. 5). Около 5% опухолей не имеют пигмента (амеланотическая меланома). Наиболее распространенными местами появления опухолей являются туловище, голова и шея. К сожалению, на момент постановки диагноза узловая меланома обычно находится в стадии инвазии.

Акральная лентигиозная меланома

Достаточно редко встречается у светлокожих людей, зато часто — у японцев, африканцев и латиноамериканцев. Считается, что ее развитие напрямую не связано с длительным пребыванием на солнце. Средний возраст появления опухоли — 65 лет, с равным распределением по полу. Клинически акральная лентигиозная меланома проявляется участками черного или коричневого цвета на ладонях, подошвах или под ногтями (рис. 6). Наиболее распространенным местом локализации являются стопы, причем у 60% пациентов имеются подногтевые или подошвенные поражения.

Меланома слизистых

Нетипичный вариант меланомы, который может появляться в полости носа или рта, а также на слизистых половых органов, в аноректальной области и даже на сетчатке.

Десмопластическая меланома

Очень агрессивная, хотя и достаточно редкая опухоль с высокой частотой рецидивов. Обычно развивается на открытых участках головы и шеи пожилых людей. Около половины десмопластических меланом сочетаются со злокачественным лентиго. Клинически проявляется в виде бесцветной (оттенка окружающей кожи) макулы, папулы или узелка (рис. 7). Зачастую она распространяется периневрально, поэтому может давать болевой синдром и чувство покалывания. На момент постановки диагноза десмопластическая меланома почти всегда является глубоко инвазивной (не менее 5–6 мм).

Рис. 2. Злокачественное лентиго (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 3. Лентиго-меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 4. Поверхностно распространяющаяся меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 5. Узловая меланома (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 6. Акральная лентигиозная меланома под ногтем (Danish national service on dermato-venereology)

Рис. 7. Десмопластическая меланома (Cleveland Clinic Center for Continuing Education)

Уровни инвазии меланомы

Уровни инвазии опухоли в кожу и другие ткани по Бреслоу:

  1. Первый — 0,75 мм и менее
  2. Второй — 0,76–1,5 мм
  3. Третий — 1,51–4,0 мм
  4. Четвертый — более 4,0 мм

Уровни инвазии по Кларку:

  • I — все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермиса (меланома in situ).
  • II — базальная мембрана эпидермиса разрушается, и опухоль начинает прорастать в сосочковый (верхний) слой дермы.
  • III — сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается.
  • IV — клетки меланомы проникают в сетчатый (нижний) слой дермы.
  • V — опухолевые клетки наблюдаются в подкожно-жировой клетчатке (инвазивная меланома).

TNM классификация меланомы

Характеристика первичной опухоли (Т):

  • TX — первичную опухоль оценить невозможно.
  • T0 — нет признаков первичной опухоли.
  • Tis — меланома in situ, затрагивает только эпидермис (уровень I по Кларку).
  • T1 — опухоль толщиной 1 мм и менее, вторгается в сосочковый слой дермы (уровень II по Кларку) или находится на границе с сетчатым слоем (уровень III).
  • T2 — толщина опухоли 1,01–2,0 мм.
  • T3 — толщина опухоли 2,01–4,0 мм.
  • T4 — толщина опухоли более 4,0 мм и/или она проникает в подкожно-жировую клетчатку (уровень V по Кларку) и/или имеются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли.
  • Любая «а» стадия (например, Т1а) — опухоль без изъязвления.
  • Любая «b» стадия (например, Т1b) — опухоль с изъязвлением.

Характеристика регионарных лимфоузлов (N):

  • NX — регионарные лимфоузлы оценить невозможно.
  • N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
  • N1 — метастазы в 1 лимфоузле.
  • N2 — метастазы в 2–3 лимфоузлах или меланома растет по направлению к лимфоузлу.
  • N3 — метастазы в 4 и более лимфоузлах или меланома проросла в лимфоузел.
  • Любая «а» стадия (например, N1а) — клетки меланомы в лимфоузле видны только под микроскопом.
  • Любая «b» стадия (например, N1b) — меланома в лимфоузле узле видна невооруженным глазом.

Характеристики метастазов (M):

  • MX — метастазы оценить невозможно.
  • M0 — метастазов нет.
  • М1 — метастазы есть.
  • M1a — метастазы в кожу или подкожно-жировую клетчатку, либо в отдаленные лимфоузлы.
  • M1b — метастазы в легкие.
  • M1c — метастазы в другие органы.

Диагностическая визуализация меланомы

Основной принцип успешного лечения меланомы заключается в ранней диагностике — чем раньше была найдена опухоль, чем выше шансы пациента на полное выздоровление или хотя бы значительное продление жизни. Так, пятилетняя выживаемость для пациентов с меланомой в стадии 0 составляет 97%, в стадии IV — около 10%. Поэтому и врач, и косметолог должны крайне ответственно подходить к осмотру любых кожных образований.

Кроме визуального наблюдения опухоли и традиционной дерматоскопии, сегодня существуют мощные технические решения на основе искусственного интеллекта. Они позволяют не только диагностировать минимальные патологические изменения в здоровых тканях, но и проводить осмотр всего тела в динамике — такими возможностями обладает цифровой комплекс FotoFinder (FotoFinder Systems GmbH).

Комплекс FotoFinder с автоматическим картированием тела

FotoFinder может иметь разные комплектации, но чаще всего он состоит из фотокамеры высокого разрешения, роботизированного штатива, лазерного указателя, цифрового видеодерматоскопа и компьютера с набором специальных программ.

Цифровой видеодерматоскоп medicam 1000 используется для прицельного изучения подозрительных новообразований и фиксации результатов с их привязкой к конкретному пациенту. В medicam 1000 применяется целый ряд запатентованных технологий — например, FullHD CrystallVew для получения изображений высочайшего качества, возможность увеличения снимков до 140 раз, а также специальные аксессуары для флуоресцентной диагностики и капилляроскопии. Вместе с удобной сортировкой снимков и быстрым поиском это обеспечивает качественную и раннюю диагностику меланомы и успешные методы лечения меланомы кожи и других новообразований.

Система автоматического картирования тела ATBM (Automatic Total Body Mapping) включает в себя фотокамеру, роботизированный штатив и лазерный указатель. С помощью лазерного указателя оператор (как врач, так и средний медперсонал) устанавливает штатив на рекомендованное расстояние между камерой и пациентом. Далее на компьютере открывается программа-гид — она подсказывает оператору, какую позу следует принять пациенту для съемки.

Для максимально точного воспроизведения поз используется технология Ghost — на мониторе отображается «призрачный-контур» первого снимка человека, которого нужно придерживаться для получения единообразия всех последующих фотографий. Оператор видит, где именно пациент не попадает в контур, и может направлять его словами «поднимите чуть выше правую руку», «выпрямите спину» и так далее. Сама съемка ведется в полуавтоматическом режиме, что также обеспечивает единообразие результатов.

В итоге получаются 20 стандартных снимков, каждый из которых анализируется модулем Bodyscan на предмет динамических изменений. Он фиксирует все новообразования данного пациента, присваивая им уникальный индекс. При последующих съемках Bodyscan выявляет изменения и подсвечивает их для привлечения внимания врача. Кроме предварительного анализа, Bodyscan обладает широкими возможностями по сортировке и сквозному поиску изображений, помогая врачу создать удобную базу снимков своих пациентов.

Программный комплекс с искусственным интеллектом Moleanalyser pro прицельно изучает микроснимки подозрительных новообразований. Данный комплекс был предварительно обучен на сотнях тысяч фотографий с подтвержденными диагнозами, что позволяет ему с точностью до 95% выявлять меланому и другие злокачественные новообразования кожи. В итоге врач получает личного самообучающегося ассистента, обладающего огромной базой знаний и не пропускающего ни единой точки на теле пациента. В свою очередь, пациент получает гарантию действительно качественной ранней диагностики меланомы, что повышает его шансы на успешное лечение.

Мобильная дерматоскопия и телемедицина Handyscope

Более простой альтернативой комплексу FotoFinder является мобильная дерматоскопия и телемедицина Handyscope. Handyscope представляет собой небольшое устройство, которое устанавливается на камеру iPhone, а также специальное приложение для этого смартфона. Врач получает широкие возможности для иммерсионной и поляризационной дерматоскопии, точнейший захват и «заморозку» изображения, 20-кратный оптический зум и высочайшее качество снимков благодаря мощной камере iPhone.

Приложение Handyscope 3 устанавливается на iPhone и работает совместно с устройством Handyscope. Приложение позволяет быстро делать снимки новообразований, хранить их в удобной базе данных, запрашивать их оценку при помощи искусственного интеллекта или стороннего специалиста. В последнем случае используется Сервис второго мнения — телемедицина для связи с дерматологами и гистологами по всему миру. Теперь можно получить консультацию ведущих экспертов для максимально точной диагностики и выбора метода лечения меланомы кожи.

Клинические аспекты классификации меланомы кожи

В статье рассмотрены основные клинические аспекты классификации меланомы кожи, в том числе параметры, влияющие на стадирование, прогностические и предиктивные факторы, а также изменения в классификации TNM 8-го издания. Особое внимание уделено современным представлениям о генетических нарушениях при меланоме и стратегиям таргетной терапии.

В статье рассмотрены основные клинические аспекты классификации меланомы кожи, в том числе параметры, влияющие на стадирование, прогностические и предиктивные факторы, а также изменения в классификации TNM 8-го издания. Особое внимание уделено современным представлениям о генетических нарушениях при меланоме и стратегиям таргетной терапии.

Меланома – злокачественная опухоль, возникающая из трансформированных меланоцитов. Эти пигментпродуцирующие клетки имеют нейроэктодермальное происхождение и в процессе эмбриогенеза мигрируют из нервного гребешка в эпидермис и другие сайты, включая менингеальные, слизистые оболочки и сетчатку глаза.

Несмотря на то что меланома может развиваться в любой ткани, где в норме присутствуют меланоциты, кожная локализация остается наиболее распространенной – до 90% всех случаев заболевания [1].

Уровень заболеваемости в мире варьируется от 37 на 100 000 в Австралии до 0,2 на 100 000 в Южной и Центральной Азии. Это напрямую связано с уровнем инсоляции как ведущим фактором развития меланомы. Кроме того, имеет значение фототип кожи по Фитцпатрику, преобладающий среди населения [1].

К сожалению, в отличие от многих солидных опухолей заболеваемость меланомой растет. Так, в США, Великобритании, Швеции и Норвегии число случаев меланомы увеличилось более чем на 3% за последние несколько лет. По оценкам ряда авторов, такая тенденция сохранится по крайней мере до 2022 г. [2].

Прогноз заболевания зависит главным образом от стадии на момент постановки диагноза. При увеличении толщины опухоли по Бреслоу возрастает риск регионарных и отдаленных метастазов.

До недавнего времени приемлемо эффективной терапии для пациентов с метастатической меланомой не существовало. Фундаментальные открытия в области изучения генетических нарушений при меланоме привели к значительному увеличению продолжительности жизни больных с продвинутыми стадиями. Это делает молекулярную классификацию меланомы не только интересной с точки зрения научных изысканий, но и практически значимой при выборе индивидуализированной терапии.

Морфологическая классификация

Согласно морфологической классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют следующие гистологические типы первичной меланомы кожи: поверхностно распространяющуюся, узловую, меланому типа злокачественного лентиго, акрально-лентигинозную, невоидную, меланому у детей, десмопластическую, меланому, возникающую на фоне гигантского врожденного невуса, меланому, развивающуюся на фоне голубого невуса, персистирующую [3]. Среди всех подтипов наиболее распространены узловая и поверхностно распространяющаяся – до 85% всех случаев меланомы. В целом прогностической значимости между гистологическими подгруппами не отмечается, значение имеет скорее присущая каждой из них толщина опухоли [4]. Так, показатель по Бреслоу узловой меланомы выше такового поверхностно распространяющейся меланомы. В то же время прогноз злокачественного лентиго не лучше, чем у других гистотипов при их стратификации по толщине. Интересна связь морфологических особенностей строения меланомы и драйверной мутации [5]. Десмопластической меланоме присущи особенности морфологической и иммуногистохимической диагностики. Способность опухолевых клеток к пери- и интраневральному распространению обусловливает частые местные рецидивы после хирургического лечения [6].

Меланома детского возраста крайне редка, частота ее возникновения в возрасте до 15 лет около 1/1 000 000, или 1,2% всех случаев злокачественных опухолей в этой группе [7].

К акральным относят меланомы, развивающиеся на ладонях, подошвах, и подногтевые меланомы. На их долю приходится около 3% общего числа меланом. Этот тип наиболее выражен у чернокожих пациентов. Считается, что акральная локализация связана с неудовлетворительным прогнозом. Однако это скорее обусловлено не столько морфофенотипическими особенностями, сколько поздней диагностикой [8].

Злокачественное лентиго и злокачественная лентиго-меланома развиваются на коже, подвергающейся хроническому солнечному облучению, что предопределяет их преимущественную локализацию на лице, шее, голове. Кроме того, заболевания чаще наблюдаются у пациентов старшей возрастной группы [9].

Факторы, влияющие на стадию заболевания

Толщина по Бреслоу

Толщина первичной опухоли была введена как прогностический фактор Александром Бреслоу еще в 1970 г. Впоследствии ее значение было подтверждено в исследованиях [10].

Увеличение толщины означает рост метастатического риска и коррелирует со снижением выживаемости.

Установлено, что с увеличением толщины опухоли значительно уменьшается пяти- и десятилетняя выживаемость [4].

Толщину опухоли измеряют только при микроскопическом исследовании, с использованием микрометра. Измерение проводят от вершины рогового слоя или основания язвенного дефекта до самой глубокой точки инвазии опухолевых клеток. При этом не учитываются распространение вдоль придатков кожи, участки регресса и сателлиты. В тех случаях, когда проведена панч- или поверхностная шейв-биопсия, разрешается суммирование двух максимальных размеров в биопсийном и операционном материале с обязательным указанием в морфологическом заключении. Если иссечение проведено не на всю толщу образования, рекомендуется указывать толщину по Бреслоу с формулировкой «не менее».

Изъязвление

Изъязвление – второй крайне важный параметр, на основании которого Т-критерий разделяют на подгруппы «а» и «б». При многофакторном анализе установлено, что наличие изъязвления соотносится с более высоким риском развития метастазов и значительно худшим прогнозом [4]. Отмечается положительная корреляция между изъязвлением и толщиной опухоли [11].

Истинное изъязвление подразумевает комбинацию признаков: полнослойное повреждение эпидермиса (включая шиповатый слой и базальную мембрану), реактивные изменения (отложения фибрина, инфильтрация нейтрофилами, истончение или реактивная гиперплазия окружающего эпидермиса).

При оценке этого параметра важно учитывать анамнестические данные о наличии травмы или предшествующей биопсии образования.

Некоторые авторы рекомендуют указывать степень изъязвления в виде диаметра в миллиметрах или процентах к общему объему поражения. По данным C.M. Balch и соавт., пятилетняя выживаемость у пациентов с поверхностью изъязвления менее 6 мм составляет 44% (5% в группе с диаметром более 6 мм) (p 2 .

Согласно базе данных по меланоме (Melanoma Staging Database) Американского объединенного онкологического комитета (American Joint Committee on Cancer, AJCC), существует выраженная корреляция между увеличением митотического индекса и снижением выживаемости (p 2 , что составляет примерно четыре поля зрения при большом увеличении микроскопа. Подсчет начинают с поиска «горячего пятна», то есть участка дермы с максимальным количеством митозов. Далее последовательно доводят площадь измерения до 1 мм. Если «горячее пятно» не обнаружено, подсчет начинают с любого репрезентативного участка.

Сателлиты, транзитные метастазы

Сателлиты и транзитные метастазы представляют собой скопления в лимфатических сосудах опухолевых клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные на расстоянии не менее 0,3 мм от первичной опухоли. Структуры, удовлетворяющие названным критериям, расположенные на расстоянии до 2 см от опухолевого узла, относят к сателлитам, более 2 см, но расположенные до регионарных лимфатических узлов, – к транзитным метастазам. Сателлиты и/или транзитные метастазы служат фактором неблагоприятного прогноза, прежде всего за счет риска локорегионарного рецидива, и стадируются как N2c или N3 в зависимости от наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов.

Все остальные кожные метастазы, не подпадающие под указанные критерии, относятся к отдаленным и стадируются как М1.

Факторы, влияющие на прогноз

Согласно данным AJCC, прогностические параметры обязательно отражаются в гистологическом заключении.

Уровень инвазии по Кларку

Выделяют пять анатомических уровней инвазии по Кларку в соответствии с наибольшей степенью инвазии опухолевых клеток.

Согласно AJCC7, митотическая активность по сути заменяет уровень Кларка в качестве параметра, влияющего на стадию Т1 в отсутствие изъязвления [4].

Исключение составляют случаи, когда изъязвление отсутствует и пролиферативная активность не может быть измерена. Уровень инвазии по Кларку 4 или 5 в такой ситуации позволяет отнести меланому к Т1b.

Фаза роста

Радиальная фаза роста может иметь in situ, или инвазивный компонент (так называемая микроинвазивная меланома). Основными признаками перехода в вертикальную фазу роста являются уровень инвазии по Кларку 3 и более, преобладание гнезд в дерме по сравнению с эпидермисом, отсутствие признаков «созревания», редукция лимфоцитарной инфильтрации по сравнению с фазой радиального роста, меньшая пигментация и больший атипизм клеток. Вертикальная фаза роста всегда инвазивная и имеет более высокий потенциал метастазирования [15].

Узловые меланомы не имеют фазы радиального роста [16].

Лимфоцитарная инфильтрация

По данным многочисленных исследований, наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов связано с более благоприятным прогнозом [17, 18]. Кроме того, выраженная лимфоцитарная инфильтрация ассоциирована с менее частым обнаружением позитивных сигнальных лимфатических узлов [19]. По степени и расположению лимфоцитарного инфильтрата в опухоли выделяют:

  • brisk – лимфоциты диффузно инфильтрируют всю опухоль, разбивая ее на группы или отдельные клетки (непрерывная инфильтрация всего периферического края);
  • non-brisk – лимфоциты инфильтрируют опухоль только фокально (прерывистая/неполная инфильтрация периферического края);
  • absent – лимфоциты присутствуют, но не инфильтрируют опухоль (отсутствие лимфоцитарной инфильтрации).

Регрессия

При меланомах феномен регрессии встречается в шесть раз чаще, чем при других солидных опухолях [20]. Точка в споре о прогностическом значении этого параметра до сих пор не поставлена. Одни авторы регрессию в тонких меланомах связывают, как правило, с метастазированием [21], другие подобной корреляции не обнаруживают [22].

Данные последних исследований показывают, что в основе регрессии лежит активация иммунных механизмов защиты. Кроме того, наличие регрессии обусловлено уменьшением риска поражения позитивных лимфатических узлов [23].

Морфологически регрессия проявляется в виде вариабельного разрушения клеток меланомы с частичным или почти полным отсутствием опухолевых клеток в дерме, вариабельного лимфогистиоцитарного инфильтрата, фиброза в дерме, меланофагоцитоза, отека и вертикально ориентированных эктатических кровеносных сосудов [24].

Полный регресс опухоли стадируется как T0.

Лимфоваскулярная инфильтрация и нейротропизм

Лимфоваскулярная инвазия определяется наличием клеток меланомы в просвете лимфатических или кровеносных сосудов. В первичной меланоме она связана с более высоким риском метастазов в лимфатических узлах, а также сателлитов и транзитных метастазов [25], хотя это подтверждается не всеми авторами. В исследовании F. Tas и K. Erturk с участием 705 пациентов показано влияние лимфоваскулярной инвазии на безрецидивную и общую выживаемость [26].

Определение нейротропизма включает наличие клеток меланомы вокруг нервных волокон (периневральная инвазия) или внутри волокон (интраневральная инвазия). Периневральная инвазия/нейротропизм коррелирует с более высокой частотой рецидивов [27].

Изменения в 8-й редакции TNM

С 2018 г. вступит в силу 8-я редакция TNM [28].

Т (tumor)

Основные изменения коснулись разделения категории Т1 на подгруппы «а» и «б». В настоящей классификации митотическая активность больше не влияет на стадирование, однако остается важным прогностическим параметром и указывается для всех инвазивных меланом. Вместо данного параметра, наряду с изъязвлением, введен показатель по Бреслоу с пороговым значением 0,8 мм. К T1a относятся меланомы с толщиной по Бреслоу менее 0,8 мм без изъязвления, к T1b – с толщиной от 0,8 мм до 1 мм и изъязвлением независимо от толщины меланомы.

Изменения коснулись и непосредственно порядка измерения. Значение толщины рекомендовано указывать с точностью до 0,1 знака после запятой. Измерение до 0,01 мм имеет низкую воспроизводимость. Исключением может быть меланома толщиной менее 1 мм.

N (nodus)

Термины «макрометастазы» и «микрометастазы», характеризующие состояние зон регионарного лимфооттока, в новой редакции заменены на «клинически выявляемые» и «клинически недетектируемые и обнаруженные при биопсии сигнального лимфатического узла».

Метастазы, определяемые только по результатам биопсии сигнального лимфатического узла, стадируются на N1a, N2a, N3a в зависимости от количества пораженных узлов. Клинически определяемые метастазы стадируются на N1b, N2b, N3b также в зависимости от количества пораженных узлов. Особое внимание уделено сателлитам и транзитным метастазам. При их наличии имеют место стадии N1с, N2с, N3с в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов.

При подгрупповом анализе выживаемости пациентов со стадией III заболевания с учетом одновременно категорий Т и N выделена новая подгруппа IIID (T4bN3a/b/cM0) с самым неблагоприятным прогнозом.

M (metastasis)

При определении М-критерия значение имеют локализация отдаленных метастазов и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

M1a – поражение кожи и мягких тканей, включая мышцы, M1b – поражение легких, M1c – поражение других висцеральных органов, кроме центральной нервной системы (ЦНС).

В новой редакции в отдельную группу M1d выделены пациенты с метастатическим поражением ЦНС как самую прогностически неблагоприятную. Уровень ЛДГ указывается и влияет на субкатегории при любом анатомическом сайте метастатического поражения M1a/b/c/d (0/I).

Молекулярно-генетическая классификация меланомы кожи

Современный уровень знаний в области молекулярной биологии меланомы и связанные с этим успехи таргетной терапии диктуют необходимость разделения меланомы кожи на молекулярно-генетические подтипы.

С практической точки зрения целесообразно выделять меланому кожи с мутациями BRAF V600, RAS и KIT. Данные мутации определяют активацию MAP-киназного каскада, отвечающего за пролиферацию и прогрессию клеточного цикла, и лежат в основе современной таргетной терапии (рисунок). Частота встречаемости различных мутаций зависит от локализации меланомы и характера ультрафиолетового воздействия (табл. 1) [29].

Мутации в гене BRAF являются наиболее частыми активирующими мутациями у пациентов с меланомой кожи (более 50%) и могут обнаруживаться как в первичном очаге, так и в метастазах [29, 30]. По данным Российской скрининговой программы, мутация BRAF встречается с частотой 60,6% (627 мутаций из 1035 исследований), чаще у молодых пациентов (до 50 лет – 72,9%, старше 50 лет – 57,1%; p = 0,00003). В возрастной группе 30–39 лет частота мутации BRAF достигает 81% [31]. Подавляющее большинство мутаций в гене BRAF определяются в кодоне V600 (табл. 2) [29]. Это, с одной стороны, существенно облегчает диагностику, с другой – предопределяет сходные конформационные изменения белка, приводящие к активации сигнального каскада, и позволяет разработать единый подход к таргетной терапии. В исследовании BRIM3 отмечалась сопоставимая эффективность таргетной терапии при мутациях BRAF V600E/K [32]. Эффективность ингибиторов BRAF при других типах мутаций требует дальнейшего изучения ввиду незначительного числа наблюдений. Оптимальной стратегией таргетной терапии меланомы кожи при наличии мутаций BRAF V600E/K на сегодняшний день считается комбинация ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб + траметиниб или вемурафениб + кобиметиниб) [33, 34].

Мутация в гене NRAS является второй по частоте у пациентов с меланомой кожи и составляет от 10 до 20% в зависимости от локализации и уровня инсоляции (табл. 1) [29]. Данная мутация также характеризуется наличием «горячих точек» (hot-spot) (85% мутаций локализуются в 61-м кодоне, еще 15% – в 12-м и 13-м кодонах) и сопряжена с агрессивным течением и неудовлетворительным прогнозом [35]. Основными стратегиями таргетной терапии при мутациях NRAS являются использование ингибиторов MEK (биниметиниб, NEMO trial) [36] и комбинаций ингибиторов MEK и CDK4 (биниметиниб + рибоциклиб) [37], однако эти подходы нуждаются в дальнейшем изучении.

Мутация в гене рецепторной тирозинкиназы c-KIT может играть ключевую роль в патогенезе до 20% меланом слизистой локализации и до 15% – акральной [29]. До 73% мутаций составляют пять hot-spot-мутаций в кодонах 6, 11, 13, 17 и 18, и частота объективного ответа на ингибиторы с-KIT (иматиниб, нилотиниб) может достигать 16–29% [38].

Наиболее фундаментальной является генетическая классификация меланомы кожи, разработанная коллективом авторов в рамках Cancer Genom Atlas Network (TCGA) [39]. На основании полногеномного изучения ДНК и экспрессионного анализа РНК, микро-РНК и протеинов 333 опухолевых образцов меланомы от 331 пациента (67 первичных и 266 метастатических меланом) было выделено четыре генетических подтипа в зависимости от ведущих повреждений генома: BRAF-мутированная, RAS-мутированная, NF1-мутированная и трижды негативная (triple-wild-type) меланома. Интересно, что мутационная нагрузка при меланоме выше, чем при других типах опухолей, изученных ранее по программе TCGA. До 76% мутаций в первичных меланомах и 84% мутаций в метастатических меланомах связаны с ультрафиолетовым воздействием.

BRAF-подтип считается самым распространенным (52%) и характеризуется hot-spot-мутациями в гене BRAF (V600E, V600K, V600R, K601) и более молодым возрастом пациентов.

Второй по распространенности RAS-подтип (28%) характеризуется hot-spot-мутациями (Q61, G12, G13) и гиперэкспрессией AKT3-сигналинга.

Для NF1-подтипа (14%) свойственны мутации в гене нейрофиброматоза 1-го типа и альтернативные (not-hot-spot) мутации в гене BRAF. Большая часть мутаций NF1 относится к мутациям «потери функции» (loss-of-function) и приводит к альтернативной активации MAP-киназного каскада. Для данного подтипа характерны более старший возраст пациентов и большая мутационная нагрузка.

Triple-wild-type – самый редкий подтип (6%). При таком подтипе имеют место мутации и амплификации гена KIT, PDGFRa, VEGFR1, GNA11 и GNAQ. Данный подтип имеет низкие показатели сигнатур, ассоциированных с ультрафиолетовой компонентой (30% против > 90% для остальных трех типов), и высокую частоту изменения копийности генов и сложных комплексных перестроек.

Следует отметить, что частота гиперэкспрессии иммунных сигнатур и лимфоидной инфильтрации сопоставима при всех генетических подтипах и служит основным благоприятным прогностическим фактором.

Клиническое значение генетической классификации меланомы кожи отражено в табл. 3 [39].

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: